4 別名
waterhouse尿道成形術；經恥骨聯合途徑後尿道吻合術；waterhouse urethuoplasty
7 概述
男性尿道狹窄是泌尿外科常見病，按其病因可分爲先天性、炎症性和外傷性3類。先天性尿道狹窄較少見，如先天性尿道外口狹窄、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔縮窄等。炎症性尿道狹窄由特異性或非特異性尿道感染所致。特異性感染中，以淋病性尿道狹窄較常見；非特異性感染中，因反覆包皮、陰莖頭炎症所致的尿道外口及陰莖部尿道狹窄常見，因留置導尿管不當所致的炎症性尿道狹窄已引起廣泛重視，這類狹窄多見於海綿體部尿道，範圍較廣；外傷性尿道狹窄（traumatic urethral stricture）是最常見的後天性尿道狹窄，狹窄部位依損傷部位而定，會陰跨騎傷所致者多在球部尿道。骨盆骨折所致者，位於膜部或前列腺尖端尿道，一般狹窄段不長，但瘢痕較堅硬（圖7.6.2.5-0-1～7.6.2.5-0-3）。
嚴重的尿道狹窄可致上尿路積水和腎功能損害，在尿道狹窄部的近端及周圍組織中常有炎症存在，有些病例可併發尿道周圍炎、尿道周圍膿腫，甚至向陰囊會陰部穿破，形成經久不愈的尿道瘻，亦常併發尿路及生殖道感染，有的病例還帶有恥骨上膀胱造口，應根據具體情況做好術前準備工作。
狹窄較輕、瘢痕不重者，可望通過尿道擴張術治癒。如尿道擴張術失敗或療效不佳，應選擇其他手術治療方法。腔內手術治療尿道狹窄具有肯定的療效，現已廣泛應用於臨牀，具有創傷小、出血少、術後併發症少等優點，應作爲治療尿道狹窄的首選方法。但它需要特殊器械，對於複雜性尿道狹窄特別是狹窄段過長者，開放性手術治療仍爲主要手段。故腔內治療尚不能完全取代其他手術療法。
後尿道位居恥骨後，經會陰途徑往往顯露不佳，使手術操作發生困難。切除部分恥骨聯合，直接顯露整個後尿道，滿意地解決了顯露不佳的問題，使切除瘢痕及後尿道吻合均可在直視下進行。Walker（1921）首先採用經恥骨聯合切開施行前列腺癌切除術，Pierce（1962）應用此徑路首次對1例骨盆骨折後膜部尿道狹窄病人施行了尿道修補術。1963年Waterhouse系統介紹了用此途徑施行下尿路手術，包括膜部尿道狹窄的修補吻合術。此後，國外將這一手術定名Waterhouse尿道成形術（Waterhouse Urethuoplasty）。此手術在國內由鳳儀萍（1975）首先報道（圖7.6.2.5-1）。
8 適應症
經恥骨後尿道吻合術的優點是顯露良好，能在直視下切除瘢痕及吻合尿道，故特別適用於既往多次手術失敗、會陰瘢痕嚴重、後尿道狹窄較長的病例。
此手術後對負重無重大影響。但因需劈開或切除部分恥骨，操作較爲複雜。此外，術中有損傷前列腺靜脈叢及痔下靜脈叢引起大出血的危險，有的術後發生壓力性尿失禁。腔內技術的發展，使許多高位後尿道狹窄的治療得以解決，因此，這一手術徑路只適用於極少數病例，不宜作爲一種常規的後尿道吻合方法。
9 術前準備
1.注意仔細檢查後尿道狹窄處與直腸有無粘連及粘連程度，如粘連較重或範圍較廣，應充分估計手術操作有損傷直腸的可能性，術前應行清潔灌腸。
2.有恥骨上膀胱造口者，手術前應反覆沖洗膀胱。行尿液細菌培養檢查。
4.做好輸血準備。
11 手術步驟
11.1 1.切口
下腹正中切口，下緣抵陰莖根部延伸成“人”字形（圖7.6.2.5-2）。
11.2 2.顯露恥骨聯合
腹部切口依次切開各層直至膀胱前間隙。恥骨上陰莖根部處之切口則一直切至恥骨聯合骨膜表面，並沿其表面向兩側鈍性遊離。在恥骨聯合下緣切斷陰莖懸韌帶及陰莖背淺靜脈，使陰莖根部向前下方移位，陰莖根部與恥骨聯合下緣之間可出現一段距離（圖7.6.2.5-3）。
11.3 3.遊離恥骨聯合
以手指伸入恥骨後間隙，沿恥骨聯合後面之骨膜表面將膀胱前壁鈍性遊離出來，直至前列腺表面及前列腺尖端。用大直角鉗緊貼恥骨弓下緣骨膜外穿過尿生殖膈，使鉗尖與伸入恥骨後的手指匯合，緊貼恥骨後骨膜表面向兩側剪開尿生殖膈，使恥骨聯合遊離出4cm寬度（圖7.6.2.5-4）。
11.4 4.切除部分恥骨聯合
在恥骨聯合上切開恥骨骨膜並將其與恥骨遊離，至左右各2～3cm，引過線鋸，分別將恥骨距中線2cm處鋸斷，移去切除的恥骨，斷端用骨蠟封閉止血（圖7.6.2.5-5）。
11.5 5.切除尿道瘢痕狹窄段
移去切除的恥骨後，其下即可直視尿道瘢痕狹窄段。用一粗尿道探子經膀胱造口或膀胱切開處插入後尿道，使其尖端抵達狹窄處尿道的近側端。自尿道口插入尿道探子至狹窄的遠側端，在探子的引導下，仔細遊離並切除瘢痕狹窄段，使露出正常的尿道兩側斷端（圖7.6.2.5-6）。
11.6 6.吻合尿道
對兩側尿道斷端稍做遊離後，用3-0可吸收線行尿道端端吻合。吻合時，尿道內應留一F16～18號導尿管作支架。若尿道狹窄段較長，經恥骨聯合切開切口不能遊離尿道時，應按經腹會陰後尿道吻合術的手術步驟，做會陰切開口顯露尿道，切除瘢痕，遊離尿道兩側斷端，以備吻合。爲保證吻合在無張力下進行，可將兩陰莖海綿體間剪開，邊緣縫合止血。如此進行尿道吻合後，球部尿道位於兩陰莖海綿體之間，走行變直，則吻合口可無張力（圖7.6.2.5-7）。
11.7 7.關閉切口，放置引流
尿道內安放導尿管，行恥骨上膀胱造口，縫合恥骨骨膜，恥骨後置橡皮管引流1條，會陰切口置橡皮片引流，逐層關閉切口（圖7.6.2.5-8）。
