1 概述
骶髂關節結核（tuberculosis of sacroiliac joint）比較常見，多見於青壯年，女性稍多，兒童很少。常侵犯一側骶髂關節，偶有雙側者。相鄰的腰骶椎或髖關節結核常並存。4140例中有175例骶髂關節結核，佔全身骨關節結核的4.23％。多見青壯年，其中21～40歲佔114例（65.14％），育齡婦女較多。10歲以下兒童少見，僅4例（2.29％）；牛津報道35例，無1例；天津67例僅1例10歲以下兒童。年齡分佈在診斷時值得注意。
8 發病機制
骶髂關節常破壞嚴重，患側骶骨上移，發生病理性脫位，女性病人脫位較多，有時恥骨聯合脫位，這可能與女性骨盆較松有關。
關節病變向後發展，穿破後側關節囊或骶骨，使膿腫彙集在臀大肌深層。病變向前發展，將穿破前方關節囊或骶骨，膿液流到腰大肌與髂肌間、肌內或髂肌下較後方者多見，偶有流到腹股溝或大腿上方者，也有病變突破下方關節囊，膿腫沿骶結節韌帶或梨狀肌流注到大粗隆附近，或前後單獨膿腫形成，或互相溝通。膿腫向外潰破形成竇道；個別病例膿液可向腹腔或直腸內穿破。
9 骶髂關節結核的臨牀表現
發病緩慢，病期較長，有達15年的，多爲1～2年。如無其他結核時，病人一般情況良好。主訴局部疼痛和膿腫，偶有跛行。有的病人自訴疼痛沿坐骨神經放射。
疼痛多限於患側臀部，盤腿穿鞋襪時較困難。早期很輕微，逐漸加重，病變突破關節囊後，膿液外溢，關節內壓力減少，疼痛又減輕。到晚期，當關節發生纖維性或骨性強直時，疼痛完全消失。髂窩或臀部有膿腫者可觸及波動感。骨盆擠壓和分離試驗常爲陽性。臀部膿腫或竇道可出現臀部、髖窩或股骨大粗隆等處。
12 輔助檢查
早期X線片可見關節邊緣模糊，關節間隙增寬；晚期可見關節間隙狹窄或消失，局部常見骨破壞竈，有的可見死骨，關節破壞嚴重者可見同側髂骨和恥骨向上脫位。長期混合感染則局部骨質明顯硬化。
骶髂關節結核的CT檢查具有很明顯的優點，可顯示骶髂關節破壞的部位、範圍和程度，特別是對膿腫的部位、大小可顯示清楚，爲制定正確的手術方案提供了可靠的依據（圖1）。
14 鑑別診斷
骶髂關節結核應與類風溼性關節炎、緻密性骶髂關節炎、化膿性關節炎、腰椎間盤突出症和腫瘤鑑別。腰骶椎結核與骶髂關節結核的症狀、體徵、膿腫和竇道的好發部位都很相似，兩者容易混淆。如兩者同時發生在同一病人，要判斷膿腫和竇道來自哪一個病竈，有時很難。只有通過手術或竇道造影來鑑別。
15 骶髂關節結核的治療
重視抗結核全身治療。由於骶髂關節是少動關節，在治療上不存在保存關節功能的問題，對無明顯死骨和膿腫者，可採取非手術療法。局部疼痛嚴重者應臥牀休息，同時做下肢皮膚牽引，臨時制動。
對伴有膿腫和死骨的病例，或竇道經久不愈者，應做病竈清除術。在病竈清除時如無混合感染，可同時做關節內融合。
骶髂關節病竈清除術可通過前、後兩條途徑進入病竈。根據病人具體情況選擇手術途徑。
15.1 後方途徑手術
15.1.1 （1）適應證
後方途徑手術適用於膿腫或竇道在後方的病例及前方和後方都有膿腫，而後方膿腫較大者。
15.1.2 （2）手術方法
病人取側臥位，患側在上，切口呈大弧形，起於髂嵴中部，沿髂嵴向髂後上棘伸延，達第2骶椎棘突側方兩橫指處，再轉向股骨大粗隆止於兩者的中點。沿切口切開淺、深筋膜，將皮瓣向外牽開，顯露臀大肌內、上部分，髂骨嵴的後部和部分骶棘肌。分開臀大肌和骶棘肌的分界線，將臀大肌自骶棘肌腱膜上切下，將附着於髂骨翼後方的臀大肌和臀中肌自骨膜下剝離至坐骨大切跡，將其向外牽開，即可顯露髂骨翼後部和坐骨大切跡上部。在剝離大切跡附近骨膜時，應避免損傷臀上動、靜脈，即嚴格在骨膜下剝離。
在臀大肌深層如有膿腫，膿液即流出。清除膿腫後用大紗布墊壓迫止血。有時髂骨翼後方已被穿破，可順此破壞口進入病竈。如髂骨翼後方骨質完整，可鑿骨窗進入病竈。開窗方法不一，較好的是自髂前上棘向髂後上棘和髂後下棘各引一線，沿此兩條線自髂骨後緣向前鑿骨，約4～5cm，深達病竈，然後將兩條骨線的遠端連接起來，形成一個前方略窄，後方略寬的梯形骨瓣。將骨瓣掀起，向中線翻轉，分顯露病竈。
清除膿腫，用刮匙刮除關節內死骨、肉芽組織及乾酪樣物質等。如果前方髂窩內有小膿腫，應以手按壓下腹部，使膿液流出。用彎刮匙輕刮膿腫內容，並以金屬彎導管插入其中，用生理鹽水加壓沖洗。將兩側關節面修平。
15.1.3 （3）術後處理
病竈清除徹底後，自附近髂骨嵴取骨松質塊充填骨腔，再將骨瓣翻回嵌入原位。術後臥牀2～3個月（圖2）。
如果在切開前已知道臀大肌下並無膿腫，則不從髂骨上翻開，而是做成帶臀大肌蒂附着的髂骨瓣，將其翻向髂骨外側，清除骶髂關節病竈後，修整骶髂關節邊緣和帶肌蒂的骨瓣，使彼此相適應，將帶肌蒂的骨瓣植入骶髂關節內（圖3）。
15.2 前方途徑手術
前方途徑手術適合前方髂窩有較大膿腫者。
病人仰臥位，骶後及術側臀後置小枕使腰骶前挺並向對側傾斜。患側下腹斜切口，自髂嵴前內斜向恥骨結節，腹膜外分離推開輸尿管顯出膿腫。先弄清膿腫的部位，是在髂腰肌間還是在髂肌下，然後切開膿腫清除，探查有無竇道通向關節。若膿腫在髂肌中或其下方，則股神經、血管在其內側，可擴大竇道進入關節。若膿腫在髂肌與腰大肌之間，則切開膿腫後壁時，應先找出股神經，將其牽向內側，然後切開骶髂關節前韌帶及骨膜，將其向內推移顯露關節間隙及骶骨（圖4A、B）。
15.2.1 （1）清除病竈
在骶髂關節前面，骶骨外側蓋於髂骨內側之前。用平鑿沿骶骨關節緣自前外向後內方向鑿除一條骨質及軟骨面，即敞開關節。上部纖維關節如未破壞可保留以維持其穩定性。徹底清除病竈，在關節下端勿鑿穿骨膜，僅刮除病竈，以免損傷臀上血管（圖4C）。
15.2.2 （2）植骨融合
在同一切口取髂骨塊，長4～5cm，寬2cm，厚1cm。嵌入關節腔中，如下端有空隙可充填碎骨。在植骨前徹底沖洗，並放入鏈黴素1g。切除膿腫前壁，縫合後壁。術後處理同前述（圖4D）。
從前方清除病竈有利於保存骶髂關節的穩定性。結核只破壞了前方韌帶，骶髂骨間及後方韌帶未破壞，可以保存。敞開關節僅鑿除破壞區骶骨側，由於嵌入大塊植骨，既消滅死腔又增加關節的穩定性。有利於病竈治癒及關節融合。
15.3 前、後方途徑同時手術
前、後方途徑同時手術即骶髂關節結核的手術同時經前方和後方途徑一次完成。此法主要適用於關節前、後方同時都有較大的膿腫或瘻管的骶髂關節結核，此類病人很難以單從前方或後方完成清除病竈和植骨手術。手術時患者先取側臥位，前方和後方同時消毒、鋪單。可先按後方途徑，翻開骨瓣，清除後方病竈，關節內植骨；然後將體位改爲仰臥位，再經前方途徑清除前方髂窩內膿腫和關節內殘留病竈。這樣骶髂關節結核前方和後方的病竈可一次徹底清除，關節內植骨後穩定，使病竈治癒，並達到良好的骨性融合。