3 概述
家族性載脂蛋白B100缺陷症（familial defective apolipoprotein B100,FDB）於1986年首次發現。在研究血漿膽固醇水平中等度升高的人羣時，Vega等注意到少數受試者的低密度脂蛋白（LDL）在體內分解代謝速率緩慢，而其LDL受體功能正常，推測可能是因LDL顆粒自身的異常所致。正常血漿脂蛋白的分解代謝主要受其所含載脂蛋白的影響，由於LDL中的載脂蛋白（apolipoprotein，Apo）95%以上是Apo B100，因而認爲可能是因Apo B100的遺傳性缺陷所致LDL與其受體結合障礙，由此而影響LDL在體內的分解代謝速率。隨後的研究證實了這一推論。現已確認是由於Apo B100中3500位上的精氨酸（Arg）被谷酰胺（Gln）所置換（Arg3500→Gln），造成含有這種缺陷Apo B100的LDL與受體結合障礙，引起血漿膽固醇水平增高。
家族性載脂蛋白B100缺陷症臨牀上可出現動脈粥樣硬化（含頸動脈、冠狀動脈、周圍動脈等）、60歲以前發生冠心病（1/3）、肌腱黃色瘤（38%）、脂質角膜弓（28%）、高血壓等表現。
家族性載脂蛋白B100缺陷症在臨牀上要與家族性高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、家族性異常β脂蛋白血癥、家族性混合型高脂血症等鑑別。
從理論上說，上調肝臟LDL受體表達的藥物如三羥三甲基戊二酰-輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑和膽酸螯合劑對於治療家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）所致的高膽固醇血癥有良好的效果。
9 流行病學
現有資料尚不能確定家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）在一般人羣中的發生頻率，因爲已報道的FDB病例絕大多數是在對高膽固醇血癥患者進行研究時被發現的（表1）。在一般人羣中FDB的發生率估計爲1/700～1/500。
10 家族性載脂蛋白B100缺陷症的病因
家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）是由於Apo B100中的3500位上的精氨酸（Arg）被谷酰胺（Gin）所置換（Arg3500→Gln），造成含有這種缺陷Apo B100的LDL與受體結合障礙。
11 發病機制
正常血漿脂蛋白的分解代謝主要受其所含載脂蛋白的影響，由於LDL中的載脂蛋白（apolipoprotein，Apo）95%以上是Apo B100，因而認爲可能是因Apo B100的遺傳性缺陷所致LDL與其受體結合障礙，由此而影響LDL在體內的分解代謝速率。隨後的研究證實了這一推論。現已確認是由於Apo B100中3500位上的精氨酸（Arg）被谷酰胺（Gln）所置換（Arg3500→Gln），造成含有這種缺陷Apo B100的LDL與受體結合障礙。由於Apo Bl00分子中其他部位的氨基酸也可發生置換而影響Apo Bl00與LDL受體結合的功能，所以，有人建議採用FDB3500這一術語來描述Vega等人發現的家族性載脂蛋白Bl00缺陷症。後來Pullinger等發現一例FDB患者，其缺陷是在Apo Bl00的3531位上的氨基酸被置換，因而稱爲FDB3531。此外，Gaffeny等發現一例FDB3500患者，其3500位上在氨基酸不是被Gln置換，而是被色氨酸置換。因此，有人建議採用FDB3500Q來表示早期發現的FDB，而對新近發現的病例採用FDB3500w。家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）和家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia,FH）都是由於LDL分解代謝障礙而引起的高膽固醇血癥，然而兩者所致高膽固醇血癥的病理生理機制不同。FDB是因Apo B遺傳缺陷即配體的缺陷所致，而FH則是LDL受體的遺傳缺陷所致。
12 家族性載脂蛋白B100缺陷症的臨牀表現
現有資料尚不能確定家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）在一般人羣中的發生頻率，是在對高膽固醇血癥患者進行研究時被發現的（表2）。爲1/700～1/500。因爲已報道的FDB病例絕大多數在一般人羣中FDB的發生率估計FDB患者的血脂異常改變似乎與雜合子FH者相類同，主要是血漿總膽固醇濃度和LDL-膽固醇濃度中等或重度升高（表2）。
12.1 男女家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）者在兒童或青少年時期，LDL-膽固醇水平已有明顯升高
但隨着年齡的增長，血漿總膽固醇和LDL-C水平會繼續升高。不過這種膽固醇升高的年齡效應在家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）者中存在男女性別差異。男性FDB者在60歲以後，年齡效應減弱。產生這種膽固醇升高年齡效應性別差異的機制尚不清楚。至於其他因素如肥胖、高血壓、吸菸、糖尿病和脂蛋白（a）表型是否與Apo B100（Arg3500→Gln）突變有相互作用，尚無有關資料報道。由於FDB者LDL受體正常，Lp（a）的表型似乎不可能與Apo B100（Arg3500→Gln）突變有相互作用。
12.2 家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）多引起中等度高膽固醇血癥，而較少伴有重度高膽固醇血癥
根據人羣中血漿脂蛋白代謝的理論，一般認爲家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）所引起的血漿膽固醇水平升高的幅度應低於FH（家族性高膽固醇血癥）患者。例如，FDB患者與一般人羣中年齡和性別相匹配者比較，LDL-C水平高出3.0mmol/L（116mg/dl），而FH患者則高出4.7mmol/L（181mg/dl）。純合子FDB者（僅1例報道）的血漿總膽固醇和LDL-C水平分別爲8.8mmol/L（340mg/dl）和7.1mmol/L（274mg/dl），也較純合子FH者的總膽固醇和LDL-C水平爲低。這是因爲FDB者體內的LDL受體是正常的，VLDL和中等密度脂蛋白（IDL）顆粒可經Apo E作爲配體與LDL受體結合而進行正常的代謝。體外試驗亦證實FDB者的VLDL和IDL與LDL受體結合代謝是正常的。所以，FDB者血漿中LDL前體和LDL本身的濃度則可能會低於由於LDL受體缺陷所致的FH者。人體內20% LDL是經由非LDL受體依賴的途徑進行代謝，估計FDB者體內兩種LDL顆粒（正常和異常的LDL顆粒）經由該途徑的代謝速率不相同。正常LDL顆粒（其中的Apo B100第3500位含精氨酸）經由LDL受體代謝的速率正常，而異常LDL顆粒（其中的Apo B100第3500位含谷酰胺）則代謝緩慢，因而引起血漿膽固醇水平升高。
家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）患者中，血漿總膽固醇水平高於普通人羣總膽固醇水平95%上限者佔81%；血漿LDL-C水平高於人羣LDL-C水平95%上限者佔90%。這種情況與FH患者的血漿總膽固醇和LDL-C水平升高亦相似。
12.3 家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）患者的血漿HDL-C、VLDL-C和三酰甘油水平正常
家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）者血漿高密度脂蛋白（HDL）-C、VLDL-C和三酰甘油與Apo B100正常者相似。也就是說，FDB患者血漿HDL-C水平一般是正常的，而FH者卻有HDL-C水平輕度下降，支持其體內富含三酰甘油的脂蛋白代謝是正常的。但是，也有人觀察到，與同一家族中的非FDB者相比較，FDB患者的血漿三酰甘油水平較高，而HDL-C水平較低。由於血漿三酰甘油主要是位於VLDL和VLDL殘粒中，這一結果提示FDB者體內VLDL和VLDL殘粒的分解代謝速率低下。不過，尚無有關的代謝研究結果支持這種觀點。
一般認爲，人羣中個體間的血脂差異是受諸多遺傳和環境因素相互作用的影響。家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）的血脂改變也同樣會受遺傳和環境因素的影響。但是，目前有關這方面的研究資料不多。在健康人羣中，Apo E多態性對血脂代謝有明顯的影響。同樣，Apo E多態性亦影響FH個體間的血脂水平差異。但是，對於Apo B100（Arg3500→Gln）突變攜帶者，Apo E多態性並未見影響個體血漿膽固醇水平的差異。與此觀察相反，有人發現Apo E多態性對於FDB個體間的血漿膽固醇水平有較明顯的影響。不過這種影響與正常人羣中Apo E的影響效應相反。在FDB個體間，E3E4者血漿膽固醇水平最低，而E3E2者則血漿膽固醇水平最高。在正常情況下，因含Apo E4的脂蛋白分解代謝增加，引起肝臟LDL受體下調，繼而肝臟攝取LDL減少，而使血漿膽固醇水平上升。而在FDB者，這種生理性調節基礎由於LDL與LDL受體結合障礙而被削弱或不存在，這可解釋E4攜帶者患有FDB，其血漿膽固醇水平低於FDB的E3攜帶者。而Apo E2攜帶者患有FDB，由於Apo E2和Apo B100均與LDL受體結合障礙，所以引起血漿膽固醇水平高於FDB的Apo E3攜帶者。此外，還發現FDB的Apo E4攜帶者LDL中膽固醇與載脂蛋白的比例高於FDB的Apo E2攜帶者。
12.4 臨牀表現
家族性載脂蛋白B100缺陷症臨牀上可出現動脈粥樣硬化（含頸動脈、冠狀動脈、周圍動脈等）、60歲以前發生冠心病（1/3）、肌腱黃色瘤（38%）、脂質角膜弓（28%）、高血壓等表現。
13 家族性載脂蛋白B100缺陷症的併發症
家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）患者多合併動脈粥樣硬化（頸動脈、冠狀動脈、周圍血管動脈）、冠心病、高血壓等併發症。
15 家族性載脂蛋白B100缺陷症的診斷
1.家族性載脂蛋白B100缺陷症患者在兒童或青少年時期，血漿中低密度脂蛋白膽固醇水平已明顯升高，隨年齡的增長，血漿總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平會繼續升高。但這種升高的年齡效應存在男女性別差異。男性在60歲以後，年齡效應減弱。
2.家族性載脂蛋白B100缺陷症患者血漿總膽固醇濃度和LDL-C濃度中等度或中度以上上升。
3.家族性載脂蛋白B100缺陷症患者血漿中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、極低密度脂蛋白（VLDL-C）和三酰甘油與Apo B100正常者相似，一般正常。
17 家族性載脂蛋白B100缺陷症的治療
從理論上說，上調肝臟LDL受體表達的藥物如三羥三甲基戊二酰-輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑和膽酸螯合劑對於治療家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）所致的高膽固醇血癥有良好的效果。
家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）患者體內LDL受體功能正常，LDL受體表達上調可促進VLDL和IDL的清除，因而使LDL的前體減少。同樣，LDL受體的活性增加也促進正常LDL顆粒（其Apo B100中的3500位氨基酸爲精氨酸）清除。此外，HMG-CoA還原酶抑制劑可通過直接抑制VLDL合成而減少LDL的產生。初步臨牀觀察證實這類藥物對FDB患者具有良好的降脂效果。每天服用洛伐他汀（Lovastatin）20mg，可使FDB患者的LDL-C濃度平均降低20%（10%～33%），而每天服用40mg則可使LDL-C濃度平均降低32%（19%～42%）。另一組報道每天服用辛伐他汀（Simvastatin）20mg，可使FDB患者的LDL-C濃度平均降低19%～34%。但最早報道應用辛伐他汀治療FDB的效果卻不令人滿意，僅使血漿總膽固醇和LDL-C濃度分別下降低12%和16%。這些觀察提示，FDB個體對HMG-CoA還原酶抑制劑的降脂作用的反應性存在明顯的差異。然而，最近有研究觀察到，辛伐他汀每天20mg持續治療1年以上，可使血漿總膽固醇水平下降22%；並同時發現FDB患者的LDL與LDL受體的親和力無任何改變。這一研究結果提示，在FDB患者辛伐他汀的降膽固醇作用並不是因其促進LDL受體的活性而是由於抑制LDL合成所致。此外，亦有報道考來烯胺可使FDB者LDL-C濃度降低14%～44%。聯合應用HMG-CoA還原酶抑制和膽酸螯合劑可使FDB患者的血漿LDL-C濃度下降50%以上。由於發現FDB患者體內LDL易被氧化，所以抗氧化劑普羅布考對FDB可能有潛在的治療作用。
18 預後
家族性載脂蛋白B100缺陷症（FDB）患者合併冠心病的危險性與FH者相類似。60歲以前發生冠心病者大約佔1/3。肌腱黃色瘤發現率38%，脂質角膜弓28%，頸動脈粥樣硬化斑塊48%。大多數FDB患者若伴周圍血管疾病則常合併有高血壓。
19 家族性載脂蛋白B100缺陷症的預防
1.目前對家族性載脂蛋白B100缺陷症尚無特效的預防辦法，要加強防治人員對本病的認識，瞭解本病的危害和嚴重後果。
2.患有家族性載脂蛋白B100缺陷症的患者要主動接受低脂肪和低碳水化合物飲食治療。及時選用適宜的降血脂藥物堅持治療。
3.家族性載脂蛋白B100缺陷症患者要定期檢測個人的血脂，使之維持在正常水平。
4.積極預防併發症。