6 概述
會陰Ⅲ度裂傷修補術用於會陰裂傷的治療。 會陰Ⅲ度裂傷多爲會陰體裂傷的延伸，使肛門括約肌斷裂，嚴重者向上延伸及直腸前壁。多發生在產力過強、會陰保護不當、兒頭娩出時俯屈不足或產鉗助產時，尤易發生在兒頭未達盆底、陰道擴展不充分而且會陰切口不夠大的情況下產鉗助產時。產婦年少、會陰發育不良或高齡產婦盆底及會陰伸展性不良者亦易發生。
檢查見肛門皮膚裂開，裂口兩側皮膚可見0.5cm直徑隱窩，即爲退縮的肛門外括約肌斷端所在，有時可見一側斷端露出於皮下裂口處（圖11.2.1.3-1）。裂口常不整齊，致括約肌不易辨認，有時誤將會陰淺、深橫肌的肌束當作括約肌縫合，使修補失敗（圖11.2.1.3-2～11.2.1.3-4）。
7 關於會陰裂傷
會陰裂傷是常見的分娩併發症，幾乎每例足月初產婦都會發生程度不同的會陰裂傷。掌握分娩機轉和正確的助產手法可使會陰裂傷減少、減輕。
盆底主要由盆膈和尿生殖膈構成。盆膈由強有力的肛提肌及其筋膜組成，呈漏斗狀，其恥骨弓下部分有一V形裂隙，尿道、陰道和直腸由此通過（圖11.2.1.3-0-1，11.2.1.3-0-2）。尿生殖膈位於盆膈前下方，對盆底前半部起加強作用，尿道和陰道由此穿出並開口於外陰。尿生殖膈有深淺二層。淺層的表面有一層會陰淺筋膜，筋膜深面有坐骨海綿體肌、球海綿體肌及會陰淺橫肌各一對（圖11.2.1.3-0-3～11.2.1.3-0-5）。深層爲會陰深橫肌和尿道括約肌及其上、下筋膜。會陰體位於尿生殖膈後緣的中點，爲兩側會陰淺、深橫肌的連接點，並融入球海綿體肌後端、肛提肌的內側部（恥骨直腸肌）及肛門內、外括約肌的部分纖維，形成一個堅實的會陰體中心腱，是盆底結構的重要支柱（圖11.2.1.3-0-3～11.2.1.3-0-5）。分娩時，兒頭下降，壓迫盆底組織，使肛提肌纖維伸長、分離：陰道伸展，皺襞消失；會陰體變薄，伸長。以上變化在產後皆可自然恢復。若胎頭過大、分娩過快、手術助產或會陰保護不當（包括未及時適當的作會陰切開術），皆可使會陰及陰道各層組織撕裂。臀位分娩者，因臀、肩娩出時產道擴展不足，未經塑形的兒頭快速通過時亦易造成損傷（圖11.2.1.3-0-6）。原則上發生裂傷都應及時修補，否則，近期出血、感染，遠期可發生子宮脫垂及直腸、膀胱膨出，壓力性尿失禁，並易引起泌尿生殖道感染，Ⅲ度裂傷者大便失禁。
會陰裂傷一般分三度（圖11.2.1.3-0-7）：
會陰Ⅰ度裂傷：僅皮膚、黏膜和會陰淺筋膜撕裂，未達肌層，會陰體完整；
會陰Ⅱ度裂傷：不同程度地累及肌層，會陰體撕裂，肛門括約肌完整；
臨牀上，Ⅰ、Ⅱ度間有時不易分辨。會陰裂傷常伴陰道裂傷，嚴重者裂至穹窿，甚至腹腔。有時皮膚和黏膜完整，但肛提肌已有部分斷裂，以後可導致子宮脫垂。這種情況往往是過分“保護”會陰，未及時行會陰切開術的結果。亦有的產後檢查肛門括約肌完整，但直腸前壁破裂，形成直腸陰道瘻，這種情況可見於急產或陰道發育不良的產婦，若不及時發現。僅按Ⅱ度裂傷修補，將給產婦造成嚴重痛苦。
會陰裂傷修補術一般可分四個步驟：①修補陰道；②縫合肛提肌內側的撕裂部分；③修補尿生殖膈（主要修補會陰體）；④縫合皮膚。會陰Ⅲ度裂傷時需縫合肛門括約肌，修復肛管及直腸。
10 術前準備
1.無菌生理鹽水徹底衝淨傷口，血管鉗夾取鹽水紗布探入肛門裂口至裂口上端以上2～3cm處，拭淨直腸及肛門內粘液及糞便，1‰苯扎溴銨（新潔爾滅）消毒黏膜，碘酒、乙醇消毒皮膚。
3.陰部神經阻滯麻醉（Pudendal Nerve Block），或局部浸潤麻醉（Local Infiltration）。
4.陰道內塞帶尾的鹽水紗墊。
12 手術步驟
1.肛門裂口內鬆鬆地塞一無菌幹紗布。小圓針穿3-0腸線，自裂口頂端開始間斷縫合直腸的黏膜下及肌層組織，兩側各寬約0.5cm，針距＜1cm，直至肛門皮膚處，使黏膜對合。邊縫邊退出肛門內紗布（圖11.2.1.3-5）。
2.用組織鉗沿肛門裂口皮下達隱窩處，夾取肛門括約肌斷端（圖11.2.1.3-6）。
3.1-0鉻制腸線或7號絲線“8”字縫合或間斷縫合肛門括約肌斷端2針，務使肌纖維全部扎入（圖11.2.1.3-7）。
4.組織鉗向傷口兩側深部抓取肛提肌的恥骨直腸肌部，2-0鉻制腸線間斷縫合2針，使盆底修復，可有力地幫助控制排便，是Ⅲ度會陰裂傷修補成功的關鍵之一（圖11.2.1.3-8）。
13 術中注意要點
1.因產後疲勞，剛縫合後的肛門括約肌往往收縮力不強。若手術時解剖關係清楚，操作規範，可待產後數日觀察功能恢復情況。
2.肛門括約肌部分斷裂者肛管常完整，斷裂的肌纖維有時不易尋找，若斷裂纖維較少，可不縫，但必須縫合肛提肌以確保盆底修復。
3.遇局部感染嚴重，當日不宜修補，或產婦病情危急，如心力衰竭、羊水栓塞等，需全力搶救生命時，可予局部清洗、消毒後用鉻制腸線將肛門括約肌斷端縫合1、2針，外表皮膚再縫1針加固，傷口的其餘部分置鹽水紗布引流，俟感染控制或病情好轉後再予修補。
4.傷口必須洗淨，消毒完善；查明裂傷的部位、深度和累及的肌肉。除Ⅲ度裂傷外，應以無菌巾或敷料蓋住肛門，接觸過肛門的器械、敷料和手套必須立即更換。手持持針器進針前，可先將線尾搭在術野上方的無菌巾上，以減少污染機會。
5.有活動出血處先縫扎止血，縫合陰道裂傷的第一針必須超過頂端0.5cm，以防漏扎出血。
6.操作輕柔，組織層次要對齊，縫線不宜過密，結紮不宜過緊，以免影響血供。一般黏膜或皮膚進針處至傷口邊緣的距離與縫針間距離之比約爲1∶1.5，儘量深入帶夠組織，但注意勿穿透直腸，必要時以手指伸入直腸引導縫合。