7 概述
華氏手術用於齶裂的修復治療。 華氏手術亦稱四瓣手術,此手術爲後推手術的一種,屬V-Y縫合改進,改進後仍需切斷結紮兩側齶大動脈,但其長度較短,可避免發生黏骨膜瓣壞死。齶部正常及齶裂時解剖(圖10.10.4-1~10.10.4-7)。
10 術前準備
應在術前製作好齶護板,並試戴1~2d後,使之習慣進食。其後緣過長者應磨去,以防止引起噁心嘔吐。
術前2d開始用0.25%氯黴素滴鼻,每日4次。
備血150~200ml。
成年病人術前1~2d需做口腔潔治,並經常含漱朵貝爾液。
術前1h,皮下注射適量阿托品。
手術晨禁食,手術推遲較晚進行的病兒,可在術前4h服用糖水200ml左右。
11 麻醉和體位
採用氣管內插管乙醚或安氟醚麻醉,最好爲鼻腔插管,或插管給氧,靜脈複合麻醉。麻醉不宜過深,應使麻醉全過程中能保持咳嗽反射。硬軟齶局部均可注射0.25%~0.5%普魯卡因少量,以加強麻醉效果,減少局部出血。墊肩,保持頭後仰位,插管上連接的麻醉管偏向一側,麻醉師居於側方,有利於術者操作。
12 手術步驟
1.沿齒槽嵴的齶側1~2mm處,用Langenbeck法作兩側鬆弛切口,直達兩側上頜結節後緣。
3.自硬軟齶交界處斜向第1前磨牙處,作斜形切開直達鬆弛切口。這樣就形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4個黏骨膜瓣(圖10.10.4-8)。
4.先用骨膜分離器,剝離並掀起Ⅰ、Ⅱ瓣,而後分離Ⅲ、Ⅳ瓣,分別在上頜結節切口附近覓出齶大孔,並切斷結紮齶大動脈。再在後緣顯露翼鉤加以鑿斷。
5.在硬軟齶交界處的齶骨後緣,將鼻腔黏膜與齶腱膜分離開,保留鼻黏膜,剪斷齶腱膜以鬆解軟齶附麗。
6.用1號絲線,先將Ⅲ、Ⅳ瓣硬軟齶交界處的膜性組織作相對間斷縫合,並將縫線作牽拉固定用。而後向懸雍垂方向作3層縫合,先鼻腔黏膜,後肌層及口腔黏膜。
7.用1號絲線相對縫合Ⅰ、Ⅱ瓣的黏骨膜,並使其尖端嵌於Ⅲ、Ⅳ瓣之間,與Ⅲ、Ⅳ瓣作間斷縫合。尖端接壤處作環形縫合,避免此處穿孔。
8.最後在鬆弛創面的骨面上填塞並覆蓋碘仿紗布,戴齶護板(圖10.10.4-9,10.10.4-10)。
13 術中注意要點
剝離Ⅰ、Ⅱ瓣時,不能深及鼻齶孔,避免損傷鼻齶動脈而影響前份黏骨膜瓣的血供。
斜形切口宜自硬軟齶交界處斜切至第1前磨牙附近,這樣形成的Ⅲ、Ⅳ黏骨膜瓣較短,不致發生壞死。
Ⅰ、Ⅱ瓣尖端嵌於Ⅲ、Ⅳ瓣之間時,其尖端部縫合不應作直接間斷縫合,應自Ⅲ瓣的黏骨膜進針,穿過Ⅰ、Ⅱ瓣尖端的黏膜下組織,而後穿出於Ⅳ瓣進行結紮,則可避免尖端部壞死或脫縫線而發生該接壤部的穿孔。
14 術後處理
華氏手術術後做如下處理:
在兩側鬆弛切口中,鬆鬆地填塞碘仿紗布條,而後在創面上覆蓋1~2層碘仿紗布,戴入齶護板。
吸淨口腔內分泌物,俟有咳嗆和吞嚥反射、清醒後拔管,按全麻後常規護理。
常規注射抗生素直至拆線後3d。
注射氫化考地松或地塞米松,以減輕局部因創傷所致的水腫。注射止血藥物以預防出血。
術後第1天禁食,以後用全流進食1周,每日適當補充少量靜脈輸液。1周後可改用半流質飲食,直至拆線後1周。
術後第5天首次交換口腔內的敷料,先洗淨齶護板周圍口腔軟組織,而後取出護板,揭下覆蓋的碘仿紗布。觀察黏骨膜瓣生長情況,檢查局部有無炎症現象,有無縫線及鬆弛口內的碘仿紗條鬆動脫落現象。用1∶1000高錳酸鉀溶液或生理鹽水沖洗骨黏膜瓣及整個口腔,然後在其表面再覆蓋1~2層碘仿紗布,戴入齶護板。以後應每日或隔日交換敷料1次。
術後8~10d間斷拆除縫線,14d拆除減張縫線。第10天開始逐日抽除鬆弛口內的碘仿紗布,2周後全部抽完,去除齶護板。