7 概述
頸椎脊髓損傷發生四肢癱，病情嚴重，常發生呼吸系統併發症，病死率高，對其治療刻不容緩。頸脊髓損傷有完全性脊髓損傷、不完全脊髓損傷、脊髓半橫斷傷（Brown Sequard syndrome）、中央型脊髓損傷（central spinal cord injury）、前脊髓損傷（anterior spinal cord injury）、後脊髓損傷（posterior spinal cord injury）以及無骨折脫位脊髓損傷等類型。不同頸椎的損傷類型其手術治療適應證也不同。例如，由頸椎爆裂骨折或頸椎間盤損傷後突壓迫脊髓引起的前脊髓損傷或中央型脊髓損傷，需行頸椎前減壓手術治療，而頸椎後伸損傷所致的中央型脊髓損傷或前脊髓損傷，則需頸椎後路減壓手術。
寰樞椎脫位多爲寰椎向前脫位，主要由於損傷韌帶所致，韌帶損傷難以在原位及緊張狀態下癒合，常遺留前脫位，因此需手術內固定治療。齒狀突骨折寰樞椎脫位，由於齒狀突骨折可以癒合而保持復位，則不一定需要手術內固定（圖3.27.1.1.1.1-1～3.27.1.1.1.1-4）。
8 關於外傷性截癱
外傷性截癱（脊髓損傷）的發病率，據北京市5年回顧調查，每年約爲6.7/100萬人。隨着交通運輸、工農業生產的發展，發病率有增加的趨勢，在一些發達國家，發病率每年高達30～45/100萬。由於對脊髓損傷病理改變的認識，手術治療日趨積極。
8.1 1.外傷性截癱的傷因與病理（Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia）
外傷性截癱的傷因有多種，最常見爲脊柱骨折脫位損傷脊髓，其次還有火器傷、銳器傷及胸腹主動脈大血管損傷等所致。不管何種傷因，瞭解其解剖及病理改變，對手術治療及預後判斷都很重要。
（1）閉合性脊髓損傷：即脊柱骨折脫位所致脊髓損傷。其病理改變根據動物實驗與20世紀90年代多家臨牀病理解剖所見，從重到輕有以下四種：
①脊髓橫斷：多由脊椎嚴重脫位所致，脊髓在解剖學上橫斷，組織學上斷端出血壞死，病人完全截癱且無恢復，臨牀上尚無成功之修復方法。
②完全性脊髓損傷：表現爲完全截癱，解剖學上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂傷，組織學上早期有中央灰質出血、組織水腫、毛細血管損傷、組織缺血缺氧。加以神經遞質、神經肽、自由基等改變，病理改變繼續進行性加重，3～6h灰質中神經細胞退變崩解，12h灰質可碎裂，白質出血並有神經纖維退變，24h中央灰質壞死，嚴重者白質也開始壞死，以後則壞死軟化形成囊腔，而膠質增生，6周時則全段脊髓可膠質化，周邊可殘留少量神經纖維。由於脊髓受損傷嚴重，中央出血至壞死進展迅速，對此種全癱病人治療，只有在6～12h之內，周圍白質神經纖維未退變壞死之前，採取有效措施，才能使白質中退變中止，保留部分神經纖維，從而獲得部分神經功能恢復。延遲治療則此種截癱均成爲不可逆損傷。
③不完全脊髓損傷：其脊髓損傷較輕、中央灰質出血，神經細胞退變，白質損傷輕重不等，但均不進行性加重。臨牀多爲不完全截癱，在正確治療下逐漸恢復，但不能完全恢復脊髓神經功能。組織學上灰質及白質均有退變壞死，但有部分正常白質神經纖維存在。
④脊髓輕微損傷或脊髓震盪：臨牀表現爲不全截癱，迅速出現功能恢復，在6周之內完全恢復正常。其組織學上灰質有少數出血竈，在6周之內恢復正常，幾乎見不到神經細胞及神經纖維的退變及壞死。
（2）脊髓火器傷：除投射物穿入椎管直接損傷脊髓外，椎管壁、椎體及椎旁彈丸傷，系以其衝擊壓力波損傷脊髓。脊柱穩定性多未遭受破壞、脊髓損傷病理基本與閉合脊柱損傷者同。
（3）脊髓缺血損傷：脊髓前動脈和（或）根動脈損傷，致脊髓缺血損傷，此可由脊柱損傷所引起，多見於下胸段及胸腰段損傷，亦可由主動脈破裂等損傷引起。缺血性損傷難於恢復。
（4）脊髓壓迫損傷：脊椎骨折脫位或椎板骨折下陷，除外傷之瞬間損傷脊髓外，移位的骨折塊或椎體可持續壓迫脊髓，壓迫愈重愈久，愈難恢復。
（5）銳器刺傷：刺刀、匕首等刺傷脊髓，可致脊髓部分橫斷或全斷。
由脊髓損傷的病理改變過程來看，對脊椎骨折脫位損傷脊髓，應儘快復位，解除脊髓壓迫。
8.2 2.術前檢查（Preoperative Examination）
對外傷性截癱病例，以現代方法進行檢查，對決定手術選擇、入路選擇等，甚爲重要。
X線片檢查可明確脊椎損傷類型，有無爆裂骨折、脫位程度，脊柱後弓角度數及椎體壓縮程度。CT檢查可顯示椎體爆裂骨折（圖3.27.1.1.1.1-0-1），骨折塊突入椎管的程度及側別，椎板骨折下陷的程度及側別、做爲前減壓及入路選擇的依據。MRI檢查，不但顯示骨折脫位壓迫脊髓及X線片難顯出的椎間盤損傷後突壓迫脊髓，提供入路選擇依據，並且可顯示脊髓內出血、壞死、軟化、囊腔、橫斷、萎縮等改變，做爲治療及預後的參考（圖3.27.1.1.1.1-0-2，圖3.27.1.1.1.1-0-3）。體感誘發電位（SEP）及運動誘發電位（MEP）檢查有助於判斷脊髓損傷程度。脊髓造影可顯示脊髓受壓的範圍及部位，選擇性脊髓血管造影則可觀察脊髓前動脈及根動脈情況，以判斷有無脊髓血供損傷。
8.3 3.手術治療原則（Principle of Operative Treatment）
對外傷性截癱的治療，應遵守下列原則：
（1）治療時間愈早愈好：對於估計爲非橫斷傷的完全性截癱的病例，應爭取在傷後6～24h內，脊髓中心未壞死之前進行治療。對受壓的不全癱，也是愈早解除壓迫愈好，只要全身情況允許手術治療，切勿等待觀察。
（2）整復骨折脫位，達到復位標準：即脫位完全復位，脊柱後弓角在胸椎及胸腰段小於10°，在頸、腰椎應恢復生理前突；壓縮椎體前緣高度恢復至正常的80%以上（圖3.27.1.1.1.1-0-4）。脊椎後弓角的復位還未引起應有的注意。大於正常的脊柱後弓成角，可對脊髓產生壓迫，根據脊柱MRI檢查，10°以內正常脊柱後弓角，椎管無狹窄，11°～20°後弓角，椎管發生Ⅰ及Ⅱ度狹窄者各半，21°～30°後弓角，皆發生Ⅱ度狹窄，31°以上後弓角，則發生Ⅲ度狹窄，Ⅱ度以上椎管狹窄，即可壓迫脊髓，可見整復後弓角的重要性（圖3.27.1.1.1.1-0-5）。恢復壓縮椎體前緣高度，對防止脊柱後弓角的再發甚爲重要。椎體前方楔形變復位後，如無脊柱融合，則後弓角必將復發。
（3）穩定脊柱：一般於復位後進行內固定，並酌情予以融合。內固定的方法有後固定及前固定。後固定中主要有短節段內固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺絲固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等較長段固定，已少用於脊柱骨折脫位。前固定有頸椎前鋼板胸腰椎Z鋼板等、饒書誠固定釘。各有不同適應證。
（4）脊髓減壓：骨折脫位、椎體骨折、後突及椎間盤突出都壓迫脊髓前方，因此，多需做側前方減壓或前減壓，對此種情況，行椎板切除減壓多不奏效，椎板骨折下陷壓迫脊髓，需行椎板切除減壓。只有充分減壓，才爲脊髓恢復提供條件。
（5）脊髓損傷的治療：整復骨折脫位，去除壓迫骨塊，只能除去脊髓外部壓迫。而脊髓內出血、水腫等病變進行，並不一定因除去外部壓迫而中止，在脊柱火器傷及無骨折脫位損傷，亦無外壓迫可去除，主要是脊髓內部病變的進行。對這些病例，可根據條件選擇適當方法治療脊髓，如局部冷療，脊髓後正中切開等。非手術治療方法有高壓氧及某些藥物，如大劑量甲基強地松龍等。
11 術前準備
對各種寰樞椎脫位，術前行顱骨牽引，經牽引中攝頸椎側位X線片，證實寰樞椎脫位已完全復位，對陳舊性脫位及自發或複發性脫位病人，術前應打好頭頸胸石膏背心前後葉。方法爲：在保持牽引復位仰臥位，打好包括前額下頜、胸頸骨盆的石膏前葉、待石膏幹固後，俯臥於石膏前葉上，打好包括頭頸背骨盆的石膏後葉，做爲手術後外固定之用。如有Halo-vest固定架，可於架中牽引並復位，待復位後，於架中手術。
13 手術步驟
13.1 1.切口
對於施行術中復位者，多采用頸前路右側斜行切口，此切口視野開闊、切口鬆弛、利於術中牽拉。單純行前路減壓者，則可以採用頸前路右側橫切口，此切口疤痕較小，術後外觀較好。切口長度一般爲3～5cm。
13.2 2.椎體和椎間盤前方的暴露
切開皮膚和皮下組織，切斷頸闊肌，止血後在頸闊肌深面做鈍性和銳性分離，上下各2～3cm，擴大縱向顯露範圍。胸鎖乳突肌內側緣與頸內臟鞘之間較寬鬆，是理想的手術進路。
準確確定頸動脈鞘和頸內臟鞘，以有齒長鑷提起胸鎖乳突肌內側與頸內臟鞘之間聯合筋膜並剪開，並沿其間隙分別向上下方向擴大剪開。該部爲一疏鬆的結締組織，很容易分離。於頸內臟鞘外側可見肩胛舌骨肌，可從其內側直接暴露，也可從其外側進入。術中以示指沿已分開的間隙做鈍性鬆解，再輕輕向深部分離抵達椎體和椎間盤前部。當甲狀腺上動脈顯露時，在其上方可見喉上神經。如未見到，也不必探查和遊離，以免損傷。頸內臟鞘和頸動脈鞘分離後用拉鉤將氣管、食管向中線牽拉，頸動脈鞘稍向右側牽拉，即可抵達椎體和椎間盤前間隙。用長鑷子提起椎前筋膜後逐層剪開，然後縱行分離此層筋膜，向上下逐漸擴大暴露椎體和椎間隙，通常爲1或2個椎間盤。兩側分離以不超過頸長肌內側緣2～3mm爲宜，若向側方過大分離則有可能損傷橫突孔中穿行的椎動脈及交感神經叢。
13.3 3.定位
新鮮頸椎外傷有椎體骨折或前縱韌帶損傷者，憑直觀觀察即可定位。對陳舊性骨折或單純椎間盤損傷者，直視下有時難以分辨，最可靠的方法是以注射針頭去除尖端保留1.5cm長度，插入椎間盤，攝全頸椎側位X線片，根據X線片或C臂機透視定位。
13.4 4.撐開椎體、復位
欲施行術中復位，必須有頸椎前路椎體撐開器。於脫位節段上下位椎體中央分別擰入撐開器螺釘，在撐開螺釘上套入撐開器，向上下兩端撐開（圖3.27.1.1.1.1-5）。對於新鮮頸椎骨折脫位，已行後路手術復位者，撐開椎體有利於使損傷的椎間隙高度恢復，減輕對脊髓的壓迫，並在行椎間盤切除時有利於操作。對於未復位者，撐開椎體一般可以實現經前路的復位，甚至對於陳舊性骨折脫位者，有的亦可以實現復位。對於無法復位者，可單純行前路減壓術。
13.5 5.摘除椎間盤
I形或Z形切開前縱韌帶，向兩側剝離，顯露椎間盤的纖維環外層。用長柄尖刀切開纖維環，深度以2～4mm爲宜，並上下鈍性剝離分開。髓核鉗通過纖維環切口伸入椎間隙，由淺入深，從一側到另一側分次摘除髓核（圖3.27.1.1.1.1-6,3.27.1.1.1.1-7）。用力要緩慢，鉗口不宜張太大。若椎間隙狹窄，髓核鉗不易伸入，可用椎體撐開器適當擴張椎間隙，或囑臺下人員牽引患者枕頜部。要嚴格掌握髓核鉗進入椎間隙的深度，髓核鉗伸入椎間隙的深度一般控制在20～22mm。過淺則無法夾取突出的髓核，過深容易損傷脊髓。爲防止髓核鉗伸入過深，造成脊髓損傷，可在髓核鉗的頭端套一皮套作爲深度標誌。接近椎體後緣時改用刮匙，將殘餘的椎間盤組織和軟骨板刮除。用神經剝離器探查，至椎體後緣與硬膜外間隙通暢，無殘餘致壓物，此時減壓已徹底。
13.6 6.取骨和植骨
於左側髂嵴處用骨鑿切取一小塊植骨塊（圖3.27.1.1.1.1-8），修整規則。將椎間隙上下方的終板軟骨刮除、直至有滲血止。將植骨塊的松質骨面分別朝向上下方，用槌骨器擊入椎間隙，植骨塊末端比椎體前緣低1～2mm，植骨塊底部與椎管前壁保持4～5mm間隙（圖3.27.1.1.1.1-9）。鬆開椎體撐開器，使植骨塊嵌插緊密。
13.7 7.固定
對於未行後路復位固定者，必須輔以頸椎前路鋼板固定。用一短鋼板固定脫位的椎體，使頸椎前柱獲得即刻的穩定效果。否則脫位破壞了後柱穩定性，前路減壓術又破壞了前中柱穩定性，頸椎的三柱穩定性均遭到破壞，植骨難以達到骨性癒合。對於後柱已穩定者，條件許可時，最好亦加用頸椎前路鋼板（圖3.27.1.1.1.1-10）。
