6 概述
骺板骨橋切除和脛骨近端外翻截骨術用於脛骨內翻的手術治療。脛骨內翻又稱Blount病，其特點爲脛內翻內旋並膝反屈。多見於走路早、肥胖兒童，而不能行走的兒童卻很少發病。基於上述特點和Delpech定律，即壓應力抑制骨骺、骺板生長，而張應力則刺激骨骺、骺板生長。一般認爲，當脛骨上端內側骨骺、骺板和幹骺端，不斷的受到過高的應力作用，引起脛骨上端內側生長紊亂，進而產生脛骨內翻。臨牀上依發病時年齡把它分成兩種類型：①幼兒型：又稱早髮型。3歲以前發病，臨牀多見，往往雙側發病，其內翻畸形進展較快，且有不斷加重的傾向。②少年型：也稱遲髮型，發生於4歲以上兒童，其中8～15歲者多見，其內翻畸形較輕。有人又將遲髮型分成幼兒型和青少年型。前者指4～10歲時發病者，而後者指11歲以後發病。1964年Langen-Skiold基於發病年齡和動態X線表現，把幼兒型脛骨內翻分爲6期。每期在X線片均可見骨骺、骺板和幹骺端的特徵性改變（圖12.30.3.3-0-1）。
1982年Smith提出新的分類法，他根據脛骨內翻的嚴重程度，將其分成潛在性、輕度、進行性和骺板閉合等4級，企圖在脛骨內翻的嚴重程度與選擇治療方法及外科治療的遠期療效之間，建立相關性。其級別越高，預後越差。
外科治療是矯正脛骨內翻畸形、防止其繼續發展的主要手段。主要依據病人年齡和畸形程度即病變分期，制定手術方案。術前應該仔細閱讀X線片，判斷其病變分期，並要測量脛骨-股骨幹角、脛骨上骺端-脛骨幹角和脛骨上端骨骺-幹骺端角（圖12.30.3.3-0-2，12.30.3.3-0-3）。
儘管幼兒型脛骨內翻有自然緩解的病例，但大多呈進行性加重，直到年齡達13歲以後才趨向穩定，而8歲以後治療則容易復發。因此對此型病變，應該在8歲以前予以手術治療。
7 適應症
骺板骨橋切除和脛骨近端外翻截骨術適用於：
1.幼兒型脛骨內翻屬Ⅴ～Ⅵ期病變，其脛骨上端內骺板閉合形成骨橋，而外側骺板仍然開放者。但內側骺板的骨橋範圍少於整個骺板的50%者。
2.脛骨內翻所致的膝內翻畸形＞20°者，需要同時進行脛骨上端外翻截骨。倘若其膝內翻畸形不足20°者，則只做骨橋切除。
9 術前準備
1.攝膝關節正側位X線片，測量股骨-脛骨幹角、脛骨上幹骺端-骨幹角及脛骨上端骨骺-幹骺端角，以確定外翻截骨的大小。
2.攝脛骨上端正側位X線斷層片，以便確定脛骨上端內側骺板閉合的範圍、骨橋大小及形態。
3.準備填塞物。骨橋切除後所遺留的空腔需要填塞，防止形成新的骨橋。常用的填塞物有自體脂肪組織，骨水泥及骨蠟等材料。此處以骨水泥填塞較爲理想。
4.備X線透視設備。
11 手術步驟
11.1 1.切口與顯露
於脛骨上端前內側做縱行切口。以脛骨內髁內上緣爲標誌，沿髕韌帶內側向遠端延長，在相當脛骨結節水平轉向後內側，長約7～9cm。切開皮膚及深筋膜，將皮瓣稍加遊離後牽開，切勿損傷隱神經髕下支。繼之，縱行切開脛骨上端骨膜，並做骨膜下剝離內側副韌帶及鵝足腱，再將其牽向後倒，使脛骨上端內側骺端，骺板和骨骺從前向後完全顯露。
11.2 2.切除骨橋
根據術前斷層X線片定位，仔細辨認骨骺，骨橋和骺端。由於骨橋位於內側，因此可採取直接切除骨橋，應用窄骨刀或小錐形電鑽，將骨橋及其近端骨骺和遠端骺端的部分骨組織，逐步分次切除，直至見到正常的骺板軟骨（圖12.30.3.3-1）。
11.3 3.填塞空腔
在電視透視監控下，確認骨橋已完全切除，再把骨骺和骺端的切骨邊緣磨平，然後將骨水泥即甲基丙烯酸甲脂（methyl methacrylate）調合成團狀填塞空腔，並在骨骺側和骺端側分別放置一枚銀夾作標記，以利術後觀察脛骨近端生長情況。
11.4 4.脛骨上端外翻截骨
如果脛骨內翻超過20°，則需要截骨矯正。可與本手術同期進行或以後二期手術矯形。其手術操作見脛骨上端外翻截骨術（圖12.30.3.3-2）。
11.5 5.閉合切口
12 術中注意要點
1.切除骨橋既要徹底，又要防止損傷正常的骺板軟骨，因此術前斷層X線片定位和術中直視下操作是至關重要的。在切除骨橋的操作中，應採取分次、從外周到中心逐步進行，並去除兩側即骨骺和骺端的一層骨組織，使填充材料與其緊密接觸，防止再形成骨橋。
2.填塞物的選擇和使用，對手術效果有很大的影響。目前有采用自體脂肪、硅膠和骨水泥等材料，其各有優缺點。應根據骨橋所在的部位，選擇填充物。但無論使用哪種材料，均應將空腔填滿，保持與骨骺和骺端骨質緊密接觸如採取甲基丙烯酸甲脂，當調合成團時迅速填入空腔，並適當予以擠壓，以保持與腔壁緊密接觸。注意切除其周圍的骨膜組織，防止術後有新骨形成而出現新的骨橋。