7 概述
採用截骨術治療骨關節疾病已有近百年的歷史。1925年Lolenz等提出，經粗隆間截骨可治療骨關節炎。1935年McMurray採用Lolenz分叉截骨，即經粗隆間斜行截骨，將股骨遠端儘量向內側移位，治療進展期髖關節骨關節炎，對解除疼痛有明顯效果，其解除疼痛的機制是截骨後體重至股骨遠端的傳遞路徑改變的結果。1936年Malkin報道了採用單純粗隆間截骨術可治療進展期髖關節骨關節炎。1950年,Pauwel報道了對早期髖關節骨關節炎採用內翻截骨治療的結果，並建議這一手術措施應用於年青患者，對伴有髖臼發育不良和股骨頭向外側移位者療效更好。最初Pauwel並不強調截骨端的移位，但是在1956年他介紹瞭如果在截骨斷端內收位可改變股骨頭的外形時，則應做外翻截骨。1960年Nissen報道用股骨遠端內移截骨治療早期髖關節骨關節炎，如果治療較早，不僅能改變股骨近端的力學傳遞，而且可以啓動其生物學癒合過程，阻止骨關節炎的發展，並指出股骨遠端向內輕度移位與明顯移位的效果相同。Harris和Kirwan報道了內移截骨術2～9年的隨診結果，並按病情嚴重程度分爲早期與晚期兩組。其結果是如果病人髖關節屈曲90°、股骨頭無塌陷、Shenton線完整連續、股骨頭的球度保持良好者，則無論從臨牀或是X線檢查其結果均爲優良。
隨着技術上的改進，截骨術的臨牀效果也不斷提高。1943年Blount提出截骨後採用帶刃的鋼板固定，使得截骨後內固定穩定，並可達到多平面的糾正。1955年Müller介紹了帶固定角度的帶刃鋼板，使內固定更爲準確、牢靠，並減少了骨端不癒合的發生。
近年來，隨着技術發展，髖關節骨關節炎的治療有多種手段，而採用股骨近端截骨治療者報道減少，對一些醫生其技術不免有些生疏，採用這一手術方式應根據各方麪條件，量力而行。
8 股骨近端截骨術的原理
8.1 1.股骨近端截骨術後髖關節疼痛緩解的機制
髖關節骨關節炎行股骨近端截骨術後髖關節疼痛可以明顯減輕，但其確切的原因仍不清楚。對於這一現象有以下幾種理論：
（1）生物力學的解釋：一些學者按照McMurray提出的原則，強調截骨遠端向內移位及近端的內收作用，認爲在截骨水平處，身體部分體重可通過骨盆傳遞到股骨，減輕股骨頭的應力。截骨後由於股骨頭的旋轉變位，使股骨頭與髖臼的接觸面發生改變，股骨頭上軟骨相對正常的部位代替了原來磨損區，因而減輕了疼痛。正常髖關節由於軟骨上的應力分佈均勻，在髖臼頂部的軟骨下骨區的骨緻密區呈一正常的眉弓狀。而在髖關節骨關節炎中，眉弓狀骨緻密區較正常變短。在髖關節半脫位中，則此骨緻密區明顯向外移位，表明應力集中。該區最先出現關節間隙狹窄、髖臼邊緣硬化、骨質增生和股骨頭囊性變等，上述現象符合Wolff定律。髖關節所受的壓力來自體重及越過髖關節的一些肌肉對關節的作用力，在這些肌肉中，髂腰肌是最重要的，內收肌及外展肌次之。在骨關節炎中，由於疼痛造成肌肉攣縮使作用在關節上的載荷增加。行股骨近端截骨術之後，股骨遠端向內側移位，使內收肌及髂腰肌變短，減輕了肌肉張力，緩解了肌肉痙攣，因而疼痛減輕。對於體重、股骨頭與髖臼之間的關係以及肌肉對關節的載荷，Pauwell用一模式圖來顯示（圖3.14.2.2.2-1）。
股骨頭持重面上軟骨丟失直接影響其載荷的均勻分佈。持重面減少1/4，其載荷可增大16倍。髖臼與股骨頭軟骨面不密合，持重面減少，使關節面上壓力明顯增加。Bombelli認爲截骨術後還有一個效果，即骨刺的增生可改變關節的負重面。例如，在做了外翻截骨術後，其關節囊處於張力狀態下，在髖臼的頂部可形成“有用”的骨贅。又如，髖臼發育不良，則其前緣、外緣均發育不良，而對其外翻、後伸做雙向糾正，則比做單一方向糾正增加的關節持重面大。因此，在行粗隆間截骨時，常採用成角、內移、旋轉聯合截骨。對具體病人所採用的截骨方案。則應根據病人的臨牀表現和X線資料而定。
（2）生物學的解釋：Phillips等在股骨上端注入造影劑的方法誘發出髖部疼痛進行研究，結果表明：在骨關節炎中存在着靜脈充血，充血的程度與骨關節炎的嚴重程度呈正相關。這種改變大約在截骨術後1年才能恢復至正常。Arnoldi研究認爲，在骨關節炎中存在着骨內高壓，因而妨礙了靜脈的迴流。如果骨關節炎的病人在休息時也疼痛，則表明其骨內壓力＞5.33kPa。因此，一些學者認爲截骨術後症狀減輕與截骨遠端內移及近端變位都無關係，單純截骨與糾正畸形可能收到同樣效果。在粗隆區截斷股骨，可降低股骨頭的骨內壓，減輕局部充血，這不僅能在術後減輕疼痛，而且還可改變疾病的發展過程。
8.2 2.內收與外展截骨的選擇
對髖關節骨關節炎做股骨近端內收或外展截骨取決於髖關節的病理改變。爲此，在術前應拍攝髖關節最大程度的內收位及外展位X線片，如果因內收肌緊張妨礙髖關節外展活動，則應先行內收肌切斷，使髖關節達到最大程度的外展位再行拍片，以決定哪種位置股骨頭與髖臼對合最佳。如果外展位對合較好，應做股骨上端內翻截骨；反之，則做外翻截骨。在內收與外展位對合都比較好時，則採用內翻截骨。因內翻截骨後髂腰肌、內收肌、外展肌作用在髓關節的應力減少，不需鬆解外展肌羣或做大粗隆移位，故手術較外翻截骨簡便。在設計股骨近端截骨術時，同側膝關節的功能狀況也是重要的決定因素。如果股骨髁向內側移位，應做內翻截骨，股骨髁向外側移位則應做外翻截骨，以使下肢力線通過膝關節中心。但臨牀上外翻截骨的機會多於內翻截骨，約爲內翻截骨的3倍。
8.3 3.長骨截骨手術的設計
長骨截骨手術的設計包括以下6個方面：
①矢狀面的內、外翻；②冠狀面的屈伸；③水平面的內、外旋；④截骨端的內、外側移位；⑤肢體的縮短或延長；⑥截骨端前、後側移位。經驗表明，進行股骨粗隆間截骨術最重要的是矢狀面糾正內、外翻，所以術前應該進行測量計算，在進行內翻截骨時一般應糾正10°～40°（多在20°）。冠狀面和水平面的矯正依據髖關節屈曲和外旋畸形的程度而定，在晚期的髖關節骨關節炎中可伴有屈曲畸形，需用後伸截骨糾正，一般在10°～30°。外旋畸形通過內旋遠側端來糾正，這樣可以減少術後的復發。在後伸截骨時，有可能同時產生附加的內翻，這種間接的內翻作用在手術設計時應予注意。在早期骨關節炎和髖臼發育不良者，股骨頸前傾角常＞20°，截骨時可通過外旋股骨遠端予以糾正。爲了保持力線軸與解剖軸的正常生理角度，截骨後使股骨遠端準確的向內側移位是至關重要的，這可防止出現膝關節內、外翻畸形而導致膝關節內外側負重的失衡。術前膝關節呈內翻畸形時，股骨遠端內側移位可相對較大些。成年人移位以12mm爲宜（圖3.14.2.2.2-2）。
9 適應症
股骨近端截骨術適用於：
1.髖關節骨關節炎所致的關節疼痛和功能受限，嚴重影響工作和生活者。
2.股骨頭沒有明顯塌陷，或只有輕度塌陷，股骨頭上保留有一定面積的正常關節軟骨者。
10 禁忌症
2.髖關節屈曲活動度＜50°不宜行外翻截骨，＞70°不宜行內翻截骨。
3.髖關節類風溼關節炎截骨效果很差。在股骨頭缺血性壞死的病人，除非病變侷限，且具有一定面積的正常關節面，否則難以改善症狀。
11 術前準備
2.攝髖關節正側位、極度內收位和外展位X線片，確定關節的病變程度和髖關節活動範圍。對髖臼發育不良者應測量其頸幹角和前傾角。
3.注意同側膝關節有無內翻或外翻畸形，以便確定截骨後股骨遠端移位的距離。
4.根據X線片，在術前應做一截骨模型，以確定截骨角度及股骨移位距離。
5.術前應準備合適的內固定器械。
13 手術步驟
13.1 1.切口
經髖關節外側切口，顯露股骨粗隆及股骨幹近側部分。如髖關節外展受限，可於內收肌起點處另做一切口，切斷內收肌以增加髖關節外展活動度。手術相關解剖見下圖（圖3.14.2.2.2-3～3.14.2.2.2-6）。
13.2 2.股骨的顯露
切開皮膚及皮下組織，縱行切開闊筋膜並將其向兩側牽開。在大粗隆的基底部將股外側肌的附着點做“人”字形切開，用骨膜剝離器將股外側肌向遠側推開，顯露大粗隆基底和股骨幹近端外側面約10cm。
13.3 3.截骨處理
如採用Müller式粗隆間內翻截骨術，則沿股骨頸軸線方向在股骨頸的前面插1枚氏針，至頭頸交界處將針鑽入骨內，使該針在正側位均與股骨頸軸線相平行。在大粗隆上鑽入第2枚克氏針，使其與股骨幹軸線成70°，與直角定位器的斜邊相平行（圖3.14.2.2.2-7）。這2枚克氏針即作爲截骨、安裝鋼板的定位標誌。爲檢查2枚克氏針的位置，術中應做X線透視或拍攝正、側位X線片。在預定截骨的近端2cm處，於外側骨皮質上鑿一骨孔，其寬度應能容納座鑿。將座鑿與可活動的座鑿導向器安裝好，並插入骨孔中，徐徐錘入到股骨頸中部，深約4.5cm，即與帶刃鋼板的橫臂等長，其方向與第2枚針相平行（圖3.14.2.2.2-8）。用擺動鋸做近側粗隆間截骨線，截骨線應與座鑿保持平行，並與股骨幹縱軸垂直（圖3.14.2.2.2-9）。截骨後向近側撬起座鑿的尾端，打開截骨斷端，使股骨近端呈內翻位。在股骨遠端截骨面上於中點處做一基底向內的楔形截骨，該截骨線應與股骨幹長軸呈垂直位（圖3.14.2.2.2-10）。拔出座鑿，插入帶刃的直角鋼板，使其準確的進入座鑿所鑿開的隧道。將內側的楔形截骨塊調轉方向嵌於外側截骨斷端之間，閉合截骨斷端（圖3.14.2.2.2-11）。
13.4 4.矯正髖關節屈曲、旋轉畸形
如果髖關節有屈曲畸形，可在截骨斷端自中線開始做一基底向後的楔形截骨，一般糾正約20°爲宜（圖3.14.2.2.2-12）。如需矯正旋轉畸形，則遠端截骨線應與股骨幹垂直，旋轉股骨遠端至所需矯正位置。糾正旋轉畸形時，應從截骨近端取出楔形骨塊，以免在股骨幹旋轉後截骨端對合不良。
13.5 5.截骨端移位
截骨後股骨幹移位時距離要合適，向內側移位一般爲股骨幹直徑的40%～50%，超過50%者，則可因移位過多造成骨端不癒合。
13.6 6.截骨斷端的固定
將鋼板的縱臂與股骨外側皮質貼緊，用骨把持器將鋼板與股骨幹固定並鎖緊。檢查髖關節的旋轉活動，並在鋼板尾端置以加壓固定器，使截骨斷端加壓（圖3.14.2.2.2-13）。再次檢查髖關節的屈伸活動，如無異常，應旋入螺絲釘固定鋼板（圖3.14.2.2.2-14）。如果有明顯的骨質疏鬆，則勿加壓過度，以免影響固定作用。
13.7 7.縫合切口
14 術中注意要點
1.截骨後髂腰肌對股骨有懸吊作用，術中對髂腰肌鬆解應慎重考慮。在嚴重的屈曲攣縮畸形時可將其在小粗隆處鬆解。
2.座鑿與近端截骨線的距離不應＜2cm，否則在矯正畸形、加壓固定時帶刃鋼板翼可將骨質切斷或被拉出。
3.顯露股骨或截骨矯形時應在骨膜下進行，以防止損傷髖關節後側的坐骨神經和前側的股動、靜脈。
4.內固定的質量非常重要，堅強、可靠的內固定可允許病人早期離牀活動，促進骨端癒合。