4 別名
肱骨踝部骨折切開復位內固定術；open reduction and internal fixation of humeral malleolar fracture
7 概述
肱骨髁部骨折包括肱骨內上髁外上髁骨折或骨骺分離及髁間骨折。肱骨外上髁骨折，其骨折片可包括整個肱骨外髁骨骺和一部分滑車及幹骺部骨質。骨折後，骨塊可有不同程度的旋轉移位，其旋轉移位程度主要取決於關節囊和肌筋膜的撕裂範圍和伸肌的收縮程度。嚴重者可有180°的旋轉移位（圖3.4.4.2-1）。
有嚴重移位者手法復位難於成功，易發生骨不癒合，骨骺發育不良，併發肘外翻畸畸形和晚期尺神經麻痹等，因而需早期切開復位內固定。
肱骨內上髁骨折常因肘關節外翻暴力所致，內上髁可被猛烈收縮的屈肌和旋前肌羣撕脫，發生骨折或骨骺分離。骨折塊移位的程度主要取決於外翻暴力的大小和肌筋膜，關節囊撕裂的範圍。根據骨折塊移位的大小可將其分爲Ⅳ型。輕度移位爲Ⅰ型；骨折塊移位至關節爲Ⅱ型；骨折塊被捲入關節內，卡在滑車和鷹嘴之間者爲Ⅲ型；肘關節完全向外側脫位，將撕脫的骨塊帶至肘外側爲Ⅳ型（圖3.4.4.2-2）。對於肱骨內上髁骨折或骨骺分離，如復位不佳畸形癒合，不但嚴重影響肘關節功能，而且還可由於大量骨痂和瘢痕形成，經常刺激尺神經而發生尺神經炎。此骨折雖手法較易復位，但由於屈肌和旋前肌的收縮較易使骨折再移位。因而除Ⅰ型骨折外均應考慮切開復位內固定。
肱骨髁間骨折多見於成人。骨折後由於鷹嘴楔入肱骨髁間，而形成V、Y或T形骨折（圖3.4.4.2-3）。可根據X線片將骨折分爲：①無移位骨折（Ⅰ型），骨折線延伸於小頭與滑車之間；②有移位的V形，T形或Y形骨折（Ⅱ型），骨折線延伸於滑車關節面間部，近端在兩髁之間，然後分裂爲橫形或斜形，經過骨幹，再使髁部在骨幹上各自分開，但看不出髁部有旋轉；③髁部骨折伴有旋轉移位（Ⅲ型）；④關節面嚴重粉碎型骨折（Ⅳ型），髁部分離較寬。由於這類骨折爲關節內骨折，常伴有關節囊和周圍軟組織廣泛撕裂。再加之肱骨內、外上髁分別又有手、腕部屈、伸肌羣的附着，骨折後內外兩髁骨折塊分別向內外兩側旋轉並向前屈曲移位。因而除Ⅰ型骨折外，不易手法復位，復位後外固定也難於維持。因此常需切開復位內固定。
手術相關解剖見下圖（圖3.4.4.2-4，3.4.4.2-5）。
9 禁忌症
1.對於老年人的髁間骨折，尤其有嚴重的全身性疾患或骨折發生在右肘關節者，儘可能採用閉合復位。因爲手術對關節周圍軟組織和關節囊又將增加一次手術損傷。肱三頭肌、關節囊的粘連和瘢痕形成、骨折塊的缺血壞死等都可使關節僵硬，這比採用手法復位位置較差但能早期活動的療效差得多。
11 手術步驟
11.1 1.肱骨內上髁骨折或骨骺分離切開復位內固定術（Open Reduction and Internal Fixation of Medial Epicondylar Fracture or Epiphyseal of Humerus Separation）
（1）以肱骨內上髁爲中心，沿內上髁嵴向上延伸4～5cm，向下4～5cm，做一直切口。
（2）切開深筋膜，向兩側分離並牽開顯露骨折。若爲Ⅲ型骨折，從切口內只能看到肱骨內上髁的骨折面，而看不到內上髁骨折塊和鷹嘴切跡。因它已連同關節囊和屈肌一起捲入關節內，因而從切口內只能看見覆蓋屈肌的肌筋膜，以及內髁部位的骨折面。在深筋膜下向後稍分離，切開肘管後壁，顯露尺神經並遊離約5cm，用橡皮條牽引加以保護（圖3.4.4.2-6）。
（3）如系Ⅲ或Ⅳ型骨折，讓助手將肘關節屈曲至90°並外翻，術者用巾鉗夾住捲入關節的肌肉，輕輕將骨塊拉出。準確復位，用巾鉗暫時固定骨折塊。再用1枚加壓螺絲釘或2枚克氏針做內固定。進釘（針）方向應向上外與肱骨幹成40°～60°。如用克氏針，針尾折彎並緊貼內上髁。必要時在皮下層向前分離，然後將尺神經移位至內上髁前方，埋於皮下脂肪組織內，並間斷縫合數針使尺神經不致移動。再按層縫合切口。
11.2 2.肱骨外髁骨折或骨骺分離切開復位內固定術（Open Reduction and Internal Fixation of Lateral Condylar Fracture or Epiphyseal Separation of Humerus）
（1）從肱骨外上髁上5cm起在肘關節外側做一直切口，至肘下2～3cm。
（2）切開深筋膜後向兩側分離並牽開，即可見術野中、下方骨折片的粗糙面。因骨折塊有嚴重的旋轉移位，骨折的粗糙面已面向肘關節外側，而光滑的關節面則面向肱骨幹與滑車的骨折面（圖3.4.4.2-7）。
（3）在切口上方，於肱三頭肌與肱橈肌之間分離並切開骨膜，行骨膜下剝離，顯露肱骨下端外側的前、後面。清除近骨折端的凝血塊和小碎骨片。讓助手將肘關節伸直，術者在直視下將遠骨折塊準確復位，用巾鉗暫時固定。然後用3.0或3.5cm鑽頭鑽孔，用1枚加壓螺絲釘固定。亦可用2枚克氏針做內固定，進釘（針）方向是向內上與肱骨幹成40°～60°（圖3.4.4.2-8、圖3.4.4.2-9）。再按層縫合切口。
11.3 3.肱骨髁間骨折切開復位內固定術（Open Reduction and Internal Fixation of Intercondylar Fracture of Humerus）
（1）切口：顯露和遊離尺神經以及骨折端的顯露與肱骨髁上骨折後路手術相同。
（2）肱骨髁間V形、Y形、T形和粉碎型等不同類型骨折，其內固定方式亦不盡相同。如系Y形骨折，在清除凝血塊和小碎骨片後，用1枚加壓螺絲釘由外向內先將兩髁骨折做準確固定（圖3.4.4.2-10），務使肱骨下端關節面復位平整，使之變成肱骨髁上骨折。以後操作步驟與肱骨髁上骨折相同。
（3）如系肱骨髁間粉碎型骨折，不論其形狀爲V形、Y形或T形，使用“人”字形接骨板內固定較上述方法牢固，便於術後做早期功能鍛鍊（圖3.4.4.2-11）。
12 術中注意要點
1.肱骨內上髁和外上髁骨折，有時遠骨折塊復位困難，特別是陳舊性骨折，原關節軟骨面或骨折粗糙面不十分清楚，難以辨認。因此，要非常仔細地從X線片上分辨旋轉及移位情況。其中內上髁、外上髁爲前臂屈、伸肌附着點，可作爲辨認標誌。遇復位困難時，注意勿將上述肌肉附着點切斷。否則將引起遠骨折塊缺血，造成骨不連或壞死或退行性關節炎。
2.肱骨外髁骨折手術，一般不顯露橈神經。但在肱三頭肌與肱橈肌之間分離時，不要太高，牽開上述兩肌肉再切開骨膜。在此處注意勿損傷橈神經。如骨折後已有橈神經損傷徵象，則需顯露並探查橈神經。
3.肱骨髁間骨折，尤其是陳舊性骨折，有時復位困難，難以達到解剖復位。此時往往需分離兩髁骨折的前面，使之完全遊離。應注意勿切斷兩髁的肌肉附着點。分離兩髁前面時，將肘關節極度屈曲，從關節端進行。注意勿損傷關節軟骨和前面的肱血管。