7 概述
改良腹股溝淋巴結切除術用於外陰及前庭大腺癌腫的手術治療。 現代改良的腹股溝淋巴結切除術是依據不同臨牀分期外陰癌的淋巴結轉移率設計，有選擇地施行單側或雙側腹股溝淋巴結切除：
1.外陰癌Ⅰa期，腹股溝淋巴結轉移率低故省略腹股溝淋巴結切除。
2.Ⅰa的外陰癌，外陰外側癌竈和雙側腹股溝淋巴結狀態是決定施行腹股溝淋巴結切除的依據。①外陰中心性（外陰中線內2cm）或大型癌竈（直徑＞2cm），採用統一性或分離式切除。行廣泛外陰切除和雙側腹股溝淋巴結切除術。②外陰外側癌竈，僅行患側（半側）外陰切除術加同側腹股溝淋巴結切除。快速病理證實有淋巴結轉移者，應行對側腹股溝淋巴結切除。
3.微小表淺癌竈，行局部切除，而不行腹股溝淋巴結切除。
4.腹股溝淋巴結可觸及者，不管原發癌竈如何，應行腹股溝淋巴結切除，或在淋巴結造影指導下定位定量地切除所有可疑轉移的淋巴結。外陰血管及淋巴解剖見下圖（圖11.1.2.6.5-1～11.1.2.6.5-3）。
8 適應症
改良腹股溝淋巴結切除術適用於：
8.1 1.雙側腹股溝淋巴結切除術適應證
（1）外陰鱗癌＞T1b。
（2）外陰腺癌。
（3）懷疑有淋巴結轉移的黑色素瘤或癌竈厚度＞0.75mm者。
（4）惡性黑色素瘤。
（5）中心性外陰癌（直徑＞2cm）腫瘤浸潤至遠端陰道壁1～2cm及尿道口和肛門者。
（6）伴有子宮內膜腺癌和卵巢癌有腹股溝淋巴結轉移者。同期還需行盆腔淋巴結清除。
8.2 2.單側腹股溝淋巴結切除術適應證
（1）外陰外側小型癌竈（直徑＜2cm）。
10 手術步驟
1.常規施行膝部至臍部皮膚消毒。
2.切口可選擇統一式或分離式 統一切口行外陰和雙側腹股溝淋巴結切除（圖11.1.2.6.5-4）。分離式切口（圖11.1.2.6.5-5）有二：①縱切口即位於髂前上棘內側3cm，從髂前上棘水平向下達股三角頂端的縱切口，長約15cm，深爲3～4mm。②橫切口即平行於腹股溝皺褶切口，長8～10cm，深限3～4mm。然後從內收肌腱向髂前上棘擴展，並於股三角區上緣、切口兩側展開皮瓣下脂肪包含淺淋巴結。腹股溝遠端切口終止於腹壁淺筋膜深層即Scarpa筋膜。
3.切除範圍 無論縱切口或橫切口，爲維持皮片血供，在沿皮膚切緣、向下上、左右兩側遊離皮瓣時，儘可能適當保留部分皮下組織。切口皮膚向內側分離止於恥骨結節，向外側分離至髂前上棘，向下分離腹股溝韌帶，向深面分離皮下組織暴露腹外斜肌。
切除下部腹股溝淋巴結的範圍：股三角內的脂肪淋巴結，其中闊筋膜上方爲腹股溝淺淋巴結，而位於股鞘和篩狀筋膜下方，卵圓窩內股血管周圍的淋巴結系腹股溝深淋巴結。切除從腹股溝下緣開始，沿皮切口內外側緣向下暴露闊筋膜。從上、外、內三個方向向中間彙集。
4.檢查確定內收長肌內側肌束及筋膜，縫匠肌筋膜，明確股三角界限。用示指分別於內收長肌與縫匠肌上方，沿切口上下緣分離形成皮下淺層脂肪隧道，向下深延至股三角頂端處匯合，並於闊韌帶頂端返回，此時充分暴露股三角下部皮瓣，將脂肪淺淋巴結掀起，鉗斷結紮，暴露內收長肌、縫近肌筋膜。其間應注意防止損傷大隱靜脈。
5.結紮遇到的大隱靜脈分支（圖11.1.2.6.5-6A、B，11.1.2.6.5-7） 用手指分離確定外側緣皮膚隧道，遊離上部皮瓣的脂肪墊，切除覆蓋於腹股溝韌帶上方的表淺組織。然後，向下分離達腹壁深筋膜的淺層（Scarpa筋膜），結紮腹壁下血管淺支。向下牽拉大腿，將脂肪墊與深筋膜分離，至達腹股溝韌帶下緣，一般可輕輕銳性分離切除，脂肪墊上部和下部內外側角間的蒂樣組織予以鉗斷結紮（圖11.1.2.6.5-8A、B）。
此步注意：①分離的組織間隙正確，脂肪墊極易於腱膜上撕拉下來，於切口內側緣可見腹股溝外環及含有圓韌帶的隆起部。②陰部外動脈淺支和旋髂淺血管分別於上方皮瓣的內側緣和外側橫向穿過覆蓋腹股溝韌帶的皮下組織，予以鉗斷結紮。
6.將縫匠肌筋膜和內收肌的筋膜牽起並切開，向上內牽拉縫匠肌切緣，從外向內依次切除含有腹股溝淺、深和股部的淋巴結脂肪墊。清除中應保留髂筋膜表層組織覆蓋股神經並延展至股動脈外側緣。切除覆蓋於股動脈、靜脈的組織。注意確認並結紮深部的陰部外動脈，並追蹤辨認大隱靜脈匯入的界限及股靜脈的遠端部位後，縫扎大隱靜脈。繼續分離跨過恥骨肌，經股管至內收肌筋膜切緣，將手術標本整塊切除（圖11.1.2.6.5-9A～D）。
7.完成淋巴結切除術後應常規檢查腹股溝外側以瞭解有無外口鬆弛或疝囊。發現鬆弛者予以修補縫合加固。必要時可行腹股溝韌帶和隱窩韌帶之間縫合緊固股管，但注意避免擠壓股靜脈。
8.溫熱生理鹽水沖洗創面，徹底止血放置閉式負壓引流，並縫合切口，引流管置於腹股溝區（可經由上腹壁或下股部置入）縫線固定加壓包紮。注意切口縫合時加張力縫合，（即第一針線通過皮膚進入內收肌筋膜復穿出皮膚，然後橫過切口通過皮片、腹外斜肌筋膜穿出皮膚。第二針包埋縫合線橫過第一根線，通過皮膚和縫匠肌筋膜下到達腹股溝切口，並穿過皮膚和前部直腸鞘膜淺層到腹股溝切口，縫線結紮固定於傷口敷料上）。如手術切口無張力，切口皮緣可用皮膚縫合器關閉或3-0 prolene腸線連續縫合。
9.術中依據快速病理報告決定行對側腹股溝淋巴結切除和同側盆腔淋巴結切除。凡有腹股溝淋巴結轉移者均爲雙側淋巴結切除指徵。而有增大陽性淋巴結或多發性陽性腹股溝淋巴結轉移者均爲盆腔淋巴切除指徵。也有人依據枯氏（Cloquet）淋巴結病理結果決定盆腔淋巴結清除術。
12 併發症
1.傷口感染和壞死 壞死多發生於切口下段皮瓣的近側端中央部，在皮瓣壞死界限清查後，施行銳性剪除清創有利促進癒合，局部肉芽組織生長後予以溼性和乾性敷料包紮。如無放療，必要時並用肌性皮瓣移植覆蓋創面。
2.淋巴囊腫 其發生率爲28%。如出現淋巴囊腫可每天予以抽吸囊液，頑固不愈者可囊內注射硬化劑（如無水乙醇等），也有報道囊內注射滅菌碘溶液有所裨益。但注意避免繼發感染或引起皮下壞死。
3.蜂窩織炎和淋巴管炎 多爲β-溶血性鏈球菌感染所致，起病急，高熱寒戰，皮膚紅腫熱痛，對抗生素治療多呈戲劇性反應。蜂窩織炎也可引起淋巴迴流障礙，並加重下肢水腫。
4.神經損傷 多源於股三角區的生殖股神經和股神經的皮支損傷和慢性股部水腫所致。股前部常有感覺異常多於數月內自然緩解或消失。偶有感覺性異常性股痛。
5.淋巴水腫，暫時地出現。但往往因放療，肥胖、深部靜脈栓塞和靜脈曲張而症狀更趨嚴重。治療原則是臥牀並抬高患肢，穿彈力襪，間斷性應用利尿藥等，一般可治癒。治療無效者用淋巴水腫泵治療。