腹腔鏡腎切除術

1 拼音

fù qiāng jìng shèn qiē chú shù

2 英文參考

laparocopic nephrectomy

3 手術名稱

腹腔鏡腎切除術

4 別名

腹腔鏡下腎切除術

5 分類

泌尿外科/泌尿外科腹腔鏡手術

6 ICD編碼

55.5107

7 概述

1901年德國外科醫師Kelling首先使用Nize膀胱鏡做腹腔檢查以來，隨着內鏡的改進與發展，腹腔鏡已廣泛應用於普通外科、婦產科與泌尿科疾病的診斷和治療。最近幾年，腹腔鏡在泌尿外科的發展更令人鼓舞。它具有損傷小、術後痛苦少、康復快等優點，越來越被廣大患者和泌尿外科醫師接受和應用。20世紀60年代腹腔鏡僅用於腹內隱睾和假兩性畸形病人的診斷及精索靜脈高位結紮術。1979年Wickman使用腹腔鏡經腹膜後途徑行輸尿管切開取石術，1985年Eshghi使用腹腔鏡行盆腔異位腎髒切開取石術，20世紀90年代起Glayman用腹腔鏡做腎切除術，Parra用腹腔鏡做盆腔淋巴結清掃術及活檢術。目前腹腔鏡已廣泛用於泌尿科各種疾病的治療，如完整的精囊切除、婦科手術後發生的輸尿管梗阻鬆解術、膀胱憩室切除術、腎囊腫引流術、腎囊腫去頂減壓術、腎移植術後淋巴囊腫引流術、尿失禁膀胱頸懸吊術、腎盂輸尿管成形術、輸尿管抗反流術、腎切除術、前列腺切除術甚至前列腺癌根治術等。

美國Clayman 1990年首次成功應用腹腔鏡完成首例腎切除術，成爲現代泌尿外科腹腔鏡手術的先驅，之後日本等國相繼開展該項手術。1992年北京醫科大學泌尿外科研究所在國內率先開展腹腔鏡腎切除術，目前已有多家醫院開展此項手術，並積累了許多成功的經驗。

8 適應症

腹腔鏡腎切除術適用於：

隨着腹腔鏡器械的改進及手術技術的提高，腎切除的適應證越來越廣泛。

1.腎臟良性病變  各種原因所致萎縮腎，包括腎發育不全，動脈狹窄致腎萎縮、腎積水，炎症所致腎萎縮。

2.腎腫瘤，行腎癌根治術或腎腫瘤切除術。

3.腎盂腫瘤，腎、輸尿管、膀胱切除術。

4.腎盂切開取石術。

5.同種異體腎移植，切取活體供腎。

6.腎盂成形術，用於小兒盂管交界處狹窄的治療。

9 禁忌症

1.有腹部手術史或腎臟手術史者。

2.全身出血性患者不宜做此手術。

3.心肺合併症嚴重，難以耐受手術者。

4.腎周圍感染，膿腎、腎臟與周圍組織粘連較重者。

5.有急性腹部炎症者。

10 術前準備

1.與一般開放手術術前準備相同  ①血尿常規測定，肝、腎功能檢查，泌尿系造影及CT等檢查；②全身狀況檢查及準備，對老年患者、心肺功能差者應改善心肺功能、糾正高血壓、心律紊亂，糾正貧血及營養不良；③控制感染。

2.術前1d開始進流食。

3.術日晨留置胃管。

4.術日晨行患側輸尿管插管，使術中尋找、解剖、分離輸尿管更容易。

5.腫瘤較大者術前可行腎動脈栓塞，以減少術中出血。

6.器械準備，標準腹腔鏡器械即可行腎切除術，但在結紮腎蒂血管時應使用自動血管縫合切開器，可防止出血。

7.向患者及家屬說明，隨時做好開放手術的準備。

11 麻醉和體位

1.麻醉  氣管插管全身麻醉。

2.體位  經腹腔途徑手術採用平臥位，完成氣腹後改爲患側向上的斜45°臥位。經腹膜後途徑手術採用健側臥位，患側向上。

12 手術步驟

1.經腹腔途徑腎切除術（圖7.12.2-1）

（1）製造氣腹，在臍上或臍下0.5～1cm處作一1cm左右橫切口，切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘。提起腹壁，用Veress針穿刺進入腹腔。向腹腔內注入CO₂，在腹腔內壓力達1.5～2.1kPa時停止注入。觀察鏡自第1根套管插入腹腔，在其觀察下分別插入第2、3、4根套管。

（2）腹腔鏡手術行腎切除需要4～5根套管（圖7.12.2-2），A點在臍下0.5～1.0cm；B點在臍與肋弓連線中外1/3；C點在臍與髂前上嵴連線中外1/3；D點在鎖骨中線平臍水平。

（3）腹腔鏡觀察下在升（降）結腸外側切開後腹膜。用電鉤切開腎周脂肪囊，顯露腎臟。

（4）先分離腎前面及腎下極。

（5）遊離輸尿管，其標示可見輸尿管蠕動，用輸尿管導管作標記或在精索靜脈內側尋找。遊離足夠長度的輸尿管後，用金屬夾鉗夾並切斷。

（6）仔細分離腎蒂動脈及靜脈。腎動脈近端可上兩把金屬夾，遠側一把，切斷。腎靜脈使用自動血管縫合切開器可使手術更爲安全（圖7.12.2-3）。

（7）分離腎上極及背側，切斷至腎上腺的血管。

（8）取出腎臟，將腎標本裝入器官套入袋，拉緊袋口，擴大傷口將腎拉出或將腎標本於袋內夾碎取出。

（9）無出血，放出CO₂氣體，退出套管，縫合皮膚切口。

2.經腹膜後途徑腎切除術（圖7.12.2-4～7.12.2-6）

（1）體位：健側臥位，患側向上，墊高腰部。

（2）套管針位置設計（圖7.12.2-7）：於腋中線髂嵴上方2cm置入10mm穿刺錐，置入腹腔鏡，於第12肋緣下腋前、後線水平分別置入10mm、5mm套管針，置入操作器械。

（3）腹膜後操作間隙的建立（圖7.12.2-8）：於腋中線髂嵴上方1～2cm處切口，切開肌層鈍性分離至腹膜後，導入宮頸探子於腹膜後間隙探出腔隙。置入水囊導管，注水500～700ml，形成腹膜後間隙。維持5min壓迫止血後，排水拔出導管，置入腹腔鏡，充入CO₂氣體。

（4）或於腋中線髂嵴上一橫指作1cm長橫切口，切開皮膚後用血管鉗交叉鈍性分離達腰背筋膜，用氣腹針直接穿刺穿透腰背筋膜，即達腹膜後間隙，充CO₂氣體，氣壓達到2kPa，充氣量約2升。拔出氣腹針，肌間隙內插入10mm穿刺錐，留置套管，置入腹腔鏡。證實爲腹膜後間隙後置入水囊導管。維持5min壓迫止血後，排水拔出導管，置入腹腔鏡。

（5）分別遊離腎上極、腎下極、輸尿管、腎動脈、腎靜脈等，操作與腹腔途徑相同。

（6）腹腔鏡下所見的腹膜後腔解剖學特點歸結爲：“一肌二線三帶”。

一肌：電視屏幕下部爲腰大肌的全部或一部，是腹膜後腔縱向或橫向定位最明顯的標記。

二線：前腹壁腹膜交界及後腹壁腹膜交界線。

三帶：是視屏上部的前腹壁肌，這一區域是腋前線穿刺錐穿刺區，不應超過前腹壁腹膜交界線。

偏視屏下方，腰大肌外是腹後線穿刺區，兩線之間爲腹膜區，其足端1/2爲腹膜裸露區，脂肪少，中間部分有結腸；頭端1/2爲脂肪囊，內有腎臟，頂部有腹膜相隔的肝臟或脾臟。

（7）經腹膜後途徑與經腹腔途徑的區別：腹腔空間廣闊，內臟表面光滑，標識清楚，立體感強，可減少腹腔鏡手術的部分困難。

腹膜後擴張撕裂後結構表面毛糙，缺乏標識，立體感差。優點：不受腹內臟器干擾，暴露簡便，受限制少，可減少操作孔道及器械對腹腔內臟器的干擾，無腹腔污染的危險，可減少胃腸道反應及術後腹腔感染和粘連的機會。側臥位暴露腎方便，醫生可借鑑開放手術經驗。

13 術後處理

1.常規應用抗生素3～5d。

2.禁食、臥牀1～2d，2d後可下牀活動。

3.肛門排氣後開始進食。

14 述評

1.皮下氣腫  系CO₂氣體漏至皮下，多在1～2d內自行消失，不需特殊處理。

2.大出血  由於止血夾脫落或夾閉不全所致。如在術中發生，應及時努力尋找血管斷端，重新鉗夾止血，無法止血者應立即開放手術處理。術後發生出血者，應立即手術探查、止血。

3.周圍臟器損傷  右腎切除易損傷肝、十二指腸、腔靜脈、腸管等；左腎切除易損傷脾、胰尾、腸管等。術中辨認清楚、仔細操作均可避免。嚴重損傷時應行開放手術修補。