3 分類
耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/前顱底手術
7 術前準備
1.鼻旁竇區及顱底區正側位及體層攝影，冠狀和軸位CT掃描，有條件者可做磁共振檢查。
2.腦血管造影，瞭解腫瘤血供情況、及血管受擠壓移位情況，還可於頸外動脈分支選擇性栓塞，以減少術中出血。
3.處理鼻腔、鼻竇、口腔、咽部感染病竈，取分泌物做細菌培養及藥敏，鼻腔滴用抗生素液，口腔潔牙及用0.02%呋喃西林液漱口。
4.參閱各有關檢查資料，細緻估計術中顱底區可能缺損的範圍，設計好修補方法及材料來源。
5.備血要充分。
6.皮膚準備範圍要足夠，一般應剃光頭。
9 手術步驟
1.額竇內板進路前顱底顱面聯合切除
（1）切口，自鼻翼旁沿鼻側向上，至眉弓處橫行轉至中線，繼續經額正中向上，入髮際1cm再橫行轉向患側顳部，止於耳上5cm（圖9.8.1.1.6-1）。
（2）在骨膜上翻開額顳組織瓣，下方到額竇邊緣。若擬用的腱膜瓣到切口處長度尚不夠，翻瓣前要在上方皮下延長腱膜。參考額竇X線照片，在額竇邊緣鑽孔，用以探測額竇確實邊界和穿過線鋸，鋸開額竇外板（圖9.8.1.1.6-2）。也可用電鋸直接鋸入額竇。
（3）用寬平鑿於鋸開縫伸入額竇，擠撬外板，使其於額竇底部折斷，額竇外板連同軟組織瓣一起翻向前下，額竇得到全部顯露（圖9.8.1.1.6-3）。
（4）檢查額竇內有無腫瘤侵犯。剝去額竇內黏膜，用圓鑿鑿開額竇內板，並用反咬鉗咬除全部額竇內板，前顱窩前下部得到顯露（圖9.8.1.1.6-4）。
（5）直視下分離前顱底硬腦膜，先分離眶上板區，向後到蝶骨嵴和視交叉前方。放入腦壓板，向上牽引大腦額葉，直視下仔細分離篩狀板區。用鈍性剝離子分離此區無效，可改用小尖刀逐一切斷嗅絲，分離和去除雞冠，再分離對側篩狀板區，範圍根據需要而定（圖9.8.1.1.6-5）。若見篩狀板區有明顯骨質破壞，應主動切去該區硬腦膜。
（6）遊離下方鼻旁竇及頜面區病變，其邊界和術式根據病變性質和範圍而定（圖9.8.1.1.6-6）。［參閱“額上部硬腦膜外進路前顱底顱面聯合切除術”操作步驟（2）］。
（7）切開前顱底骨板。切開的範圍基本上與額上部硬腦膜外進路術式相同。且本術式骨窗顯露低，便於應用往復鋸和搖擺鋸。
（8）用彎形剪從上方開始，剪開篩竇及鼻腔外側壁後部之連接，連同蝶竇前壁整塊取下。後方難於一次達到標準切開線，在蝶竇前壁和後篩區常須2次修切。
（9）縫合硬腦膜切口或修復硬腦膜缺損。製作額部腱膜瓣。將腱膜瓣由額竇外板骨瓣上緣（此區骨質咬去一部分，以容腱膜瓣通過）翻入顱內，在硬腦膜外覆蓋，向後至蝶骨平板，並在該處及眶板骨緣鑽孔縫合（圖9.8.1.1.6-7）。
（10）沖洗術腔，明膠海綿、碘仿紗條充填鼻腔，額顳及面部組織瓣復位，額竇外板鋼絲結紮、分層縫合切口。
2.改良額竇內板進路前顱底顱面聯合切除 病變在篩狀板區明顯侵犯對側者，翻開一側額竇外板術野不足，則將兩側額竇外板均翻開，其術式與前述不同處有以下幾點。
（1）切口：除按單側術式切口外，對側在眉弓上輔加切口至眉弓外端（圖9.8.1.1.6-8）。
（2）對側在腱膜上翻開皮瓣。於額竇邊緣上0.5cm切開腱膜及骨膜（圖9.8.1.1.6-9）。同法沿額竇邊緣切開額竇外板及撬折其底部，翻開兩側額竇外板（圖9.8.1.1.6-10）。
（3）於雙側眶板區分離硬腦膜至中部，最後分離篩狀板區，其他步驟與前述相同（圖9.8.1.1.6-11）。
10 術中注意要點
1.對於額竇大小要定位準確，翻開額竇外板時防誤入顱內損傷硬腦膜。
2.只有腫瘤僅貼近篩板或侵犯很輕者才適於在篩板上方分離硬腦膜。篩板區已明顯有腫瘤侵犯或已與硬腦膜粘連者，則應切除該區硬腦膜，用筋膜瓣修補缺損。此區域手術中過於保守，極易殘留腫瘤竈。
3.爲保持額竇外板良好位置和血運，翻開軟組織瓣時，要保存額竇外板與軟組織瓣完整連接。腱膜瓣進入顱內通道要夠大，骨瓣要結紮。
4.額竇內黏膜要全部剝去，額竇內板要去除乾淨，以使轉入的腱膜瓣能緊貼額竇外板內面。