5 分類
耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/前顱底手術
9 術前準備
1.鼻旁竇區及顱底區正側位及體層攝影，冠狀和軸位CT掃描，有條件者可做磁共振檢查。
2.腦血管造影，瞭解腫瘤血供情況、及血管受擠壓移位情況，還可於頸外動脈分支選擇性栓塞，以減少術中出血。
3.處理鼻腔、鼻竇、口腔、咽部感染病竈，取分泌物做細菌培養及藥敏，鼻腔滴用抗生素液，口腔潔牙及用0.02%呋喃西林液漱口。
4.參閱各有關檢查資料，細緻估計術中顱底區可能缺損的範圍，設計好修補方法及材料來源。
5.備血要充分。
6.皮膚準備範圍要足夠，一般應剃光頭。
11 手術步驟
1.前顱底顯露和切開
（1）畫出矢狀竇和冠狀切口線，並設計好可能應用的腱膜瓣形狀位置及長度。
（2）切口：切口線設計要注意兩點：①由於下方尚有頜面部手術，面動脈及眶上動脈均可能無法保留，因此，額顳部冠狀切口下端應設在顳動脈後方。②前顱底缺損區可能需用頭部腱膜瓣修復，故應具體測量所需長度（即由眶上緣到骨窗下緣高度乘以2，再加前顱底缺損區的距離，而且要讓此瓣後端伸到蝶骨平板後方，無張力，並稍有富餘）。其總長度，由眶上緣起，向後上約10cm。皮膚切口在髮際後1cm，但腱膜切開線應向後延到上述足夠長度。設計完成後於腱膜下注射腎上腺素鹽水，以利翻瓣操作。由於頭皮部血運豐富，切口宜分段切開。切開一段，控制出血後再延長另一段。兩側切口到耳上5cm；鼻側按上頜骨切除取切口（圖9.8.1.1.5-1）。
（3）翻瓣：切口完成後，向前下翻開軟組織瓣。組織瓣內包括皮膚及腱膜。雙側顳部在顳肌膜外翻轉，下方翻至眶上緣，注意保護眶上神經及血管（圖9.8.1.1.5-2）。
（4）額骨瓣製作：根據手術需要，製作單側或雙側額骨瓣。以一側爲主跨中線骨瓣爲例。主瓣側鑽4個孔，對側鑽2個孔。骨瓣下線距眶緣1.5～2cm。此較腦外科開顱下線要低，其目的在於方便顱底操作，減輕腦組織牽引，減少修復顱底的腱膜長度。因下方切開線較低，多有額竇暴露。由於本術式設計有腱膜瓣折翻到顱底，暴露之竇腔可以得到可靠的封閉。鑽孔完成後，經骨窗可用剝離子仔細分離兩孔間硬腦膜，中線處要特別注意，勿損傷矢狀竇。兩孔間用Gigli線鋸鋸開。鋸開線方向宜讓骨板緣有一定斜度，以利骨瓣復位時固位。完成鋸開線後，宜用剝離子順四周骨鋸開線再分離硬腦膜一次，然後輕抬骨瓣。遇有連接處要仔細分離，避免猛揭骨瓣，撕裂硬腦膜（圖9.8.1.1.5-2）。
（5）分離前顱底硬腦膜：自骨窗下緣內側分離硬腦膜。剝離子緊貼骨面，先分離側部。雞冠和篩板處硬腦膜很薄，與骨面粘連很緊，而且有嗅絲通過，其分離方向也是由外側分向內側。用小尖刀切斷嗅絲。若疑該處有腫瘤侵犯，則沿四周切開硬腦膜。對於鼻腔或篩竇癌，向上侵犯須用顱面聯合進路切除的病例，不能過於保守的保留篩狀板區硬腦膜。勉強保留硬腦膜會召致腫瘤殘留。同時，有的病例篩狀板狹而深，甚至呈倒錐狀結構，勉強分離，心然撕破硬腦膜，不如主動沿邊緣切開的整齊。眶區和篩狀板區完成分離後，分離蝶骨平板區，此區硬腦膜薄而粘連緊，很易破裂，分離時應特別注意。後界可分離到蝶骨嵴和視交叉前區（圖9.8.1.1.5-3）。完成分離後，若硬腦膜有破裂，即行縫合。硬腦膜洞形缺損，可取顳肌膜修補，減少感染機會。硬腦膜上鋪紗布，腦壓板牽引，顯露前顱底。
（6）由顱內切開前顱底：顱底骨切開線的位置取決於病變部位和範圍。雙側篩狀板必須包括在內，中部後方切開線應在蝶骨平板，向側方過篩後即應向前轉。若無明顯腫瘤侵犯該區，向側方切開線應在蝶骨小翼與額骨眶板連接線區，以防視神經損傷。若擬保留健側眶內壁，則顱內切開線在篩狀板外側以外0.5cm處，切入篩竇。沿此線縱形切開篩竇頂，中、上鼻甲根部一併切下，而眶內壁得到保留。若擬切除眶內壁，則顱內切開線在眶區內中1/3交界處。患側或病變較重側切開線分以下幾種情況：①保留眶內容型，切開線於眶區中內1/3交界處，眶內壁必須切除；②不保留眶內容型，切開線可外移到眶頂中部，或全部切去眶頂；③腫瘤侵犯較廣，需要聯合切除中顱底者，向側方切開視神經管，切除蝶骨嵴，顯露眶上裂，並沿眶上裂後外緣到中顱底，再向側方至中顱底側壁，根據病變範圍切開骨板，上升至翼點，內到額骨前壁。前方切開線沿額骨垂板下部切入額竇，進而切開額竇底，與鼻腔溝通。翻骨瓣時額竇已暴露者，咬去額竇後板，使額竇底能得到更好的顯露。至此顱內操作完成（圖9.8.1.1.5-4）。
2.頜面區腫瘤遊離 根據病變的部位和範圍而不同，可有以下術式：
病變範圍較小，主要位於鼻腔上部和篩區，鼻底和上頜竇外下部未受侵犯者，爭取保留上齶，這對於減少口腔和咽部向顱底的污染，及保存病人術後口腔功能都有利。此術式基本採用Sisson's篩骨及鼻腔上頜側壁大塊切除術式。做鼻側切開術，切口起自眉弓內端，向下順鼻側過鼻翼而至鼻翼外腳，切開鼻前孔，分離鼻骨，連同鼻翼前上翻轉，充分顯露鼻腔（圖9.8.1.1.5-5）。切斷內眥韌帶，沿眶內壁分離紙樣板，探查紙樣板有無骨質破壞。電燒切斷篩前動脈，分離達眶尖，上方與顱內切開線相連。分離淚囊，切斷鼻淚管，向外上牽引眶內容，分離眶底至眶尖。切開上脣，分離並翻開頰側軟組織瓣。於尖牙窩區鑿骨窗，探查上頜竇，若證明其底部及外側壁可以保留，將竇骨黏膜分離連於竇內上角。於眶下孔處切開眶下壁骨板達眶尖。於鼻底處切開鼻腔側壁達翼突，完成外側及下方遊離。下一步是暴露鼻腔上部與顱內切開線。若鼻腔上方術野顯露尚不夠，可分離對側鼻骨，切開鼻中隔，全翻鼻錐而擴大術野。於中部橫形切開鼻中隔，並於前後向上切開與顱內切開線相接（圖9.8.1.1.5-6）。至此，除師竇及鼻腔側壁後部尚與蝶骨體及翼突連接外，腫瘤四周全部遊離。用彎剪經顱內後方切開線伸入，剪開後方上部連接，並用手指向下推壓已遊離之前顱底區，使標本向前下移位。再用彎剪，由面部術區伸入後方，剪開標本後部下方之連接，全部標本即可由面部取出（圖9.8.1.1.5-7）。後篩區與蝶體和眶尖連接部分常不能一次徹底切下，需要局部再次修切。
3.術區關閉
（1）顱腔術區關閉：清潔沖洗顱內術區，確實封閉硬腦膜裂口和缺損。製作額部腱膜瓣，蒂留於下方（圖9.8.1.1.5-8），由骨窗下緣轉入顱內，並於蝶骨平板和雙側眶板切緣處鑽孔縫合（圖9.8.1.1.5-9）。去除顱內敷料，大腦額葉復位，額骨瓣復位，鋼絲固定。復位額顳組織瓣，分層縫合（圖9.8.1.1.5-10）。前顱底缺損區，除硬腦膜修復外，又轉入了較厚的額部腱膜瓣，故骨缺損較小時可不作硬組織修復，但骨缺損區過大，則應用骨組織修復。
（2）面部術腔封閉：鼻腔創面區移植中厚度皮片，明膠海綿及碘仿紗條充填鼻腔。面部切口分層縫合（圖9.8.1.1.5-11）。有硬齶缺損者應備用齶護板。
12 術中注意要點
3.分離篩狀板處極易撕破硬腦膜和殘留腫瘤。能分離者用單面小尖刀銳性切斷嗅絲。若見此部位有骨質破壞，疑有腫瘤侵犯，應主動切除此區硬腦膜。一側篩竇腫瘤已侵入對側鼻腔的病例，多已侵犯篩板，手術中應切除該區硬腦膜。
4.切開前顱底宜用電鑽或電鋸。若採用錘鑿，要用雙面薄鑿，小段小段地順序鑿開。忌用大厚鑿，以免引起大塊折裂，增大前顱底骨質缺損。
6.顱底硬組織缺損在3cm直徑以內，除保證硬腦膜完整外，還應轉入帶蒂腱膜覆蓋於硬腦膜外，這樣可具有足夠的承託力量。但顱底骨質缺損超過3cm直徑者，應行硬組織修復。