5 概述
通過轉移帶血管蒂的胸壁肌瓣和(或)大網膜進入胸腔,填充感染的胸膜間隙,治療伴有或不伴有支氣管胸膜瘻的膿胸,不但減輕了患者因胸廓成形手術帶來的術後畸形,而且可以一期完成手術。肌瓣和大網膜填塞術可以單獨用來治療慢性膿胸,也可以與胸廓成形術和胸膜剝脫術聯合應用。
經常用以填塞膿腔的是背闊肌、前鋸肌、胸大肌、大網膜和腹直肌。正常成年人全肺切除術後用胸壁肌肉填充整個胸腔,根據手術和屍體材料測量各肌瓣的大小,背闊肌充分遊離後可充填單側胸腔的30%~40%,前鋸肌10%~15%,胸大肌20%~30%,胸小肌0~2%,大網膜5%~15%和腹直肌5%~15%。背闊肌的血液供應主要來自胸背動脈,胸大肌來自胸肩峯動脈和乳房內動脈的肋間動脈分支,腹直肌由腹壁上動脈供血(圖5.3.2.6-1~5.3.2.6-4)。
用來填充膿腔的肌肉,必須保護好血管蒂。大網膜可用來包蓋併發有支氣管胸膜瘻的支氣管殘端。術後48h,蓋在支氣管殘端的大網膜即有新生血管形成,用大網膜堵塞支氣管胸膜瘻易獲得成功。大網膜可經皮下隧道或經膈肌的腹側造孔進入胸腔。解剖分離大網膜時要特別注意預防腹腔感染、胃扭轉、胃穿孔、膈疝和大網膜血管蒂因受擠壓、扭曲引起壞死等併發症。除非有難處理的支氣管胸膜瘻或單用胸壁肌肉難以填滿的殘腔,一般不動用大網膜。
6 適應症
肌瓣和大網膜填塞術適用於:
與胸廓成形術的手術適應證相似,更適於治療手術後伴有支氣管胸膜瘻和全肺切除術後的慢性膿胸。用於治療術後膿胸時,良性疾病術後需3個月,惡性疾病手術後需6~12個月,證明全身無轉移,局部無復發之後方可進行手術。
7 術前準備
2.已做過胸腔引流的慢性膿胸,如果患者仍有發熱、食慾不振等中毒症狀,應改善引流或做開窗引流,待症狀控制後再行手術治療。
3.術前應檢查心、肺功能,做膿液培養及藥敏,對結核性膿胸合併感染者,術前選用有效抗結核藥物和廣譜抗生素,抗結核治療需2~4周,使血沉接近正常。
9 手術步驟
1.手術後膿胸患者,可由原切口進胸(圖5.3.2.6-5)。進胸後清除不健康的肉芽組織,然後用溫鹽水溼敷,電凝止血。圖5.3.2.6-6顯示左肺下葉切除術後膿胸。
2.用前鋸肌和背闊肌填充膿腔(圖5.3.2.6-7)。如果左下葉切除後膿胸伴有支氣管胸膜瘻,應仔細分離並重新修剪支氣管瘻口的殘端,使之呈現出新鮮創面,然後重新縫合,並用帶蒂的肋間肌瓣覆蓋,再用前鋸肌和背闊肌充填膿腔。
3.圖5.3.2.6-8顯示右肺上葉切除術後併發支氣管胸膜瘻和膿胸。從腋窩前面進胸,在保留胸大肌血液供應的前提下,充分解剖分離胸大肌,並從胸大肌的起點離斷胸大肌,切除第1肋和第2肋長7cm(圖5.3.2.6-9),將胸大肌全部轉移到胸腔內,封閉右上葉支氣管殘端漏口和填滿右上胸部的膿腔。在用胸大肌充填膿腔之前,膿腔徹底清創和修剪縫補支氣管殘端瘻口是必不可少的(圖5.3.2.6-10)。
4.右肺上葉切除術後併發支氣管胸膜瘻,也可取後外側切口,充分解剖分離前鋸肌和背闊肌。因爲前鋸肌和背闊肌的血液供應都來自胸背動脈,但由於開胸手術經常採用後外側切口而將背闊肌切斷,因此影響了背闊肌瓣的使用,但對前鋸肌影響較小。爲了防止對肌瓣血管蒂的擠壓、扭曲,切除第2肋骨7cm一段作爲肌瓣進胸的入口(圖5.3.2.6-11,5.3.2.6-12)。
5.膿腔徹底清創,支氣管殘端修剪縫合後,將轉移入胸的前鋸肌瓣封閉蓋住支氣管殘端,背闊肌也可同時入胸充填膿腔(圖5.3.2.6-13)。
6.需要大網膜入胸填充膿腔和封閉支氣管殘端時,應更換手術衣和手套,重新消毒腹部皮膚,然後纔可開腹解剖遊離大網膜。也可由胸腹兩組手術人員來完成。圖5.3.2.6-14顯示大網膜由左側膈肌腹側造口入胸;包蓋住支氣管殘端,並用3-0尼龍線將大網膜固定在支氣管殘端。
7.圖5.3.2.6-15,5.3.2.6-16顯示全肺切除術後膿胸,胸大肌、背闊肌、前鋸肌和腹直肌進胸腔的入口和充填的位置。
8.侷限性膿腔的膿腔小,切除膿腔外面的肋骨和增厚的壁層胸膜後,颳去肉芽組織,徹底清創止血後,用膿腔附近的前鋸肌、背闊肌和骶棘肌等肌肉填充,然後加壓包紮(圖5.3.2.6-17~5.3.2.6-20)。
10 術中注意要點
1.後外側切口開胸手術後的患者,因背闊肌已被切斷,切口遠端的背闊肌血液供應已不是原來的胸背動脈分支,不能分離整塊背闊肌用作充填肌瓣。同樣,肋緣下斜切口開腹手術後的患者,腹直肌已被切斷,切口下面的肌肉已不由腹壁上動脈供血、不能用作翻轉肌瓣來充填下胸部膿腔。
2.胸壁肌肉向胸腔內轉移的徑路應根據肌肉血供來確定,必須保證血管蒂絕對無張力,不受擠壓,無扭曲。通過胸壁時常須切除1~2根7cm長的一段肋骨,以使肌瓣進入胸腔。
3.膿腔填充之前必須做徹底清創、止血,儘量少用不吸收的絲線作結紮,不用粗絲線做結紮縫扎,膿腔中不留異物或少留異物。肌瓣填充要填滿膿腔,並用可吸收縫線將肌瓣固定在適當位置上。如果肌瓣不能填滿膿腔,可切除第5肋骨以下多根肋骨,切除的部位一般以腋中線爲中心,切除長度7.5~10cm。胸壁下陷,胸腔縮小,對患者的外觀影響較小。