部分膀胱切除術

1 拼音

bù fēn páng guāng qiē chú shù

2 英文參考

partial cystectomy

3 手術名稱

部分膀胱切除術

4 別名

膀胱部分切除術

5 分類

泌尿外科/膀胱手術/膀胱腫瘤的手術治療

6 ICD編碼

57.6 01

7 概述

膀胱腫瘤是泌尿男生殖系統最常見的腫瘤，約佔60%以上，其中絕大多數爲上皮性腫瘤，約佔95%以上。膀胱上皮性腫瘤中以移行細胞腫瘤最爲常見，約佔80%以上，鱗狀細胞癌佔3%～6.7%，腺癌佔0.5%～2.6%。膀胱移行細胞腫瘤中多數爲移行細胞癌少數爲良性乳頭狀瘤，但易復發，並可癌變。

膀胱移行細胞癌在病理上根據其分化程度分爲4級（G₁～G₄），根據其浸潤深度分爲4期。T₁期（A期）爲腫瘤範圍僅限於粘膜（T_a）及粘膜下層。T₂期（B期）爲腫瘤侵及肌層，其中侵及淺肌層者爲B₁期，侵及深肌層者爲B₂期。T₃期（C期）爲腫瘤侵及膀胱壁全層。T₄期（D期）爲腫瘤已有轉移，僅轉移至周圍臟器或盆腔淋巴結者爲D₁期，有遠處轉移者爲D₂期。膀胱移行細胞癌多數爲淺表性乳頭狀癌（T_a～T₁及G₁～G₂），約佔80%，其中有18%～33%以後可浸潤至肌層。

膀胱腫瘤的主要症狀爲間歇性、無痛性、全程肉眼血尿、亦可出現終末血尿，有的出現膀胱刺激症狀，如尿頻、尿急及尿痛等。膀胱鏡檢查及活體組織檢查是最常用的、重要而可靠的診斷方法。它不僅可確診膀胱腫瘤，而且可確定其病理組織類型及分級情況。雙手合診可初步、粗略地推測膀胱腫瘤的大小及浸潤程度。B型超聲檢查能探及直徑1cm以上的膀胱腫瘤。膀胱腔內B型超聲檢查可提示腫瘤的浸潤深度。尿細胞學及流式細胞儀檢查有助於膀胱腫瘤的診斷及預後的評估。CT掃描除能診斷膀胱佔位病變外，尚可提示腫瘤的浸潤範圍及有無盆腔淋巴結轉移（圖7.4.2.2-0-1～7.4.2.2-0-5）。

膀胱腫瘤的治療方法很多，但仍以手術治療爲主，配合放療、化療、免疫治療及激光治療等。選擇治療方案的主要依據爲：①腫瘤的分期；②腫瘤的分級；③腫瘤的病理類型；④腫瘤的部位、大小、數目及形態；⑤膀胱癌細胞DNA倍體測定；⑥病人的年齡及全身健康狀況。治療前膀胱癌分期及分級的估計主要根據膀胱鏡檢查時觀察癌腫的形態及基底情況並做活檢、雙手合診、膀胱腔內B型超聲檢查、流式細胞儀檢測及CT掃描等。

8 適應症

部分膀胱切除術適用於廣基或直徑＞2cm之T₂期膀胱癌，離膀胱頸部較遠者。

9 禁忌症

T₃期以上的膀胱移行細胞癌及膀胱鱗狀細胞癌、腺癌不適於膀胱部分切除術。

10 術前準備

手術日晨放置導尿管，放出尿液，注入抗癌藥物，如含絲裂黴素C 10mg～20mg之蒸餾水100ml後夾住導尿管並固定，以防脫出。

需備血300～600ml。

11 麻醉和體位

一般採用硬脊膜外腔阻滯麻醉。體位爲平臥位，頭略低。

12 手術步驟

1.切口  一般均採用下腹部正中切口。

2.暴露膀胱  切開皮膚，用電刀切開皮下組織，電凝止血後以紗布巾保護皮膚。切開腹直肌前鞘，分離腹直肌及錐狀肌。橫切膀胱前腹橫筋膜。由導尿管注入生理鹽水300ml，使膀胱充盈，以利顯露。將腹膜向上推開，充分暴露膀胱。

3.膀胱探查  切開膀胱顯露腫瘤，觀察腫瘤的部位、大小、數目及其與輸尿管口的關係（圖7.4.2.2-1）。

4.遊離膀胱壁  左手在膀胱內提起膀胱壁，右手用紗布在膀胱外遊離膀胱壁至腫瘤相應部位（圖7.4.2.2-2）。將膀胱壁展平後，在距腫瘤周圍2cm之正常膀胱粘膜上用絲線縫合數針作標記（圖7.4.2.2-3）。

5.部分切除  沿絲線標記將腫瘤及其周圍2cm正常膀胱壁用剪刀或電刀切除（圖7.4.2.2-4）。邊切邊用組織鉗夾住膀胱壁，控制膀胱壁出血（圖7.4.2.2-5）。膀胱壁如有活動性出血，即予縫扎止血或電凝止血。若腫瘤離輸尿管口很近，應行輸尿管膀胱再植術。

6.縫合膀胱及膀胱造口  膀胱部分切除後予以徹底止血，並用抗癌藥物或蒸餾水徹底沖洗手術。然後，術者洗手，清洗器械，更換布巾。用0號可吸收線將膀胱壁做全層連續縫合（圖7.4.2.2-6）。在膀胱切口上端放入F26～F28號蕈狀導尿管，並縫合固定。再用間斷褥式內翻縫合加固（圖7.4.2.2-7）。縫合後，由造口管注入等滲鹽水200ml，觀察縫合處有無滲漏，如有，即予縫補。

7.放置引流  先用蒸餾水，再用等滲鹽水徹底沖洗創口並吸淨後，於膀胱縫合處底部放入橡皮引流管1根（圖7.4.2.2-8）。逐層縫合腹壁切口，用皮膚縫線固定膀胱造口管。

13 術中注意要點

1.遊離膀胱必須充分，包括腫瘤周圍正常膀胱壁2cm以上。否則，腫瘤切除不易徹底。

2.由於膀胱腫瘤周圍2cm內的粘膜常有原位癌及非典型增生等病變存在，故膀胱部分切除前，應先將膀胱壁展平，並在距腫瘤周圍2cm處用絲線縫合一圈作標記，以保證足夠的切除範圍。

3.膀胱縫合前，必須仔細檢查並縫扎所有膀胱壁的出血點，保證止血完善。

4.膀胱縫合前，必須用抗癌藥物或蒸餾水徹底沖洗並浸泡手術野，以防脫落的癌細胞種植生長。

5.膀胱縫合後需由造口管注入生理鹽水200ml，觀察縫合處有無滲漏，以保證縫合嚴密可靠。

14 術後處理

1.膀胱持續引流，並保持通暢。如尿內血色較濃時，應經尿道放置導尿管作持續沖洗，以防血塊形成，堵塞管道。待尿色轉清後停止沖洗。

2.應用抗生素預防感染。

3.恥骨後引流條於術後48h無滲液時拔除。

4.術後尿色轉清後，即開始膀胱內化療或免疫治療，每週1次，共6～10次，以後每月1次，持續2年。

5.術後10～14d，如膀胱內無繼發性出血，可拔除膀胱造口管。

6.術後定期行膀胱鏡複查，以便及早發現腫瘤再發。

15 述評

1.膀胱大量出血  原因主要由於腫瘤電切處焦痂脫落時感染而致繼發性出血。預防措施爲術後2周內加強抗生素應用。出血發生後，輕度者可行膀胱持續沖洗，防止血塊形成而堵塞導管。血塊較多而不能衝出時，可用電切鏡進行沖洗，並將血塊吸出，如有出血點即用電凝止血。出血較多時，應予輸血輸液。若血塊積滿膀胱而無法吸出時，應及時再次手術、切開膀胱、取盡血塊，並予止血。

2.創口漏尿  主要由於膀胱壁縫合不嚴密、縫線脫落及膀胱創口感染而影響癒合所致。預防措施爲膀胱壁應嚴密縫合，縫合後必須行注水試驗，觀察縫合處有無滲漏及術後加強抗生素的應用。處理方法爲保持膀胱造口管、尿道內導尿管及恥骨後引流條引流通暢，及加強抗生素的應用，漏尿處多能自行癒合。