6 概述
鼻上頜或鼻脣區增高術用於上頜骨畸形的手術矯正治療。 鼻上頜或鼻上脣區可發生塌陷或平坦畸形。此類畸形可以單獨發生,亦可與上頜骨或顴部發育不良同時存在。手術矯正時,有多種方法供選擇。於塌陷畸形部位,貼附以骨片、軟骨片或骨代用品以增高外形使之豐滿而獲得矯治爲方法之一。此術式可單獨應用或結合LeFortⅠ型截骨術等使用。鼻上頜或鼻脣區解剖(圖10.8.1.8-1,10.8.1.8-2)。
7 適應症
鼻上頜或鼻脣區增高術適用於鼻上頜、鼻脣區塌陷畸形,但上下頜咬關係正常者。
9 術前準備
牙頜畸形的類型繁多,情況各異,畸形可能較簡單,也可以很複雜。病人常有各種思想、心理狀態。因此,手術前有諸多因素需要考慮,應根據具體情況作好各項準備工作。
1.與一般外科手術相同,正頜外科術前需進行詳盡的病史詢問、記錄以及全面的體格檢查,包括:全身檢查和局部檢查。全身檢查重點注意重要臟器的情況。局部檢查包括面部檢查、口腔及牙模型檢查和X線檢查(頭影測量、全口曲面斷層及牙片)。綜合上述結果,作出確定的診斷,並需列出“問題表”,作爲制定治療計劃的根據。最後制定的治療方案,應能夠全部或大部分解決表中所列的問題。
2.確定進行正頜外科手術之前,必須作治療效果的術前預測。最常用方法有:照片裁剪拼對,頭影測量X線片描跡圖裁剪拼對(剪紙外科)及牙模型外科等。後兩種更爲重要。通過各項術前預測,綜合判斷設計手術的效果,必要時可作修正。近年來,學者們已利用計算機、圖形數字化儀、攝像機、掃描儀等獲取、輸入圖像,並進行定點、測量、分析和手術模擬,以預測病人側面的術後形態。最近,更進一步建立了計算機-輔助三維手術設計模擬系統,以及計算機輔助加工的三維頭顱模型,爲正頜手術的設計和預測創造更爲精確的條件。
(1)頭影測量X線片描跡圖裁剪、拼對預測法(Cephelometric Prediction Tracing with Cutting and Piecing together):簡稱頭影測量描跡裁剪拼對法或剪紙外科。是正頜外科術前預測的重要手段。其具體方法如下。
①在觀片盒(或觀片燈)上放置頭影測量X線片,以透明描圖紙描繪出其軌跡圖,一共描繪兩張圖。
②取一張描繪好的軌跡圖,將準備作截骨、移動的骨段剪下,例如本例擬作上頜骨LeFortⅠ型截骨、上移術。
③在另一張完整的軌跡圖上放置剪下的此骨段紙片(如本例爲上頜骨),使其位於預期移動的位置(如本例爲上移)。
④將第一張軌跡圖的剩餘部分頜骨(如本例爲剩餘下頜骨)亦放於此完整的軌跡圖上,使之與移動骨段之紙片相適應。此時即爲預期的正頜手術後頜骨的大體位置。
⑤再在此骨骼外周描繪軟組織輪廓,即可獲得術後外形的大致情況。此爲預測手術效果的主要參考依據之一。
(2)牙模型外科(Model Surgery):簡稱模型外科。在牙模型上(一般需上架),模擬設計的手術,鋸開模型,分塊移動置於預期的位置,以粘蠟固定。觀察、測量模型的變化,以判斷、預測手術的效果,它是一種三維模板,而剪紙外科是三維模擬。爲常用而重要的術前預測方法之一。
①先取模,倒出牙模型,通過面弓等取得口腔的關係而轉移至架上,固定。並在模型上畫出水平及垂直的參考基線。
②必要時在齶側正中劃出縱形基線;在兩側尖牙至尖牙、第1磨牙至第1磨牙面間,橫過齶部作基線。
③取下單頜模型,根據手術設計用模型鋸將牙模型鋸開,分成計劃的數塊(如本例爲上頜骨分塊截骨術)。
④在架上的下頜模型上,把截開的牙模型塊,分別放置於預期的位置上。
⑤各塊模型分別就位後,以粘蠟將各模型塊連接,並固定於架上,此即術後的情況。觀察模型上原基線位置,測量並計算其移動後的距離,可供手術設計參考。
3.對大部分牙頜畸形需作正頜外科手術的病人,常需結合術前、術後正畸矯治,以取得理想效果。術前正畸治療的主要內容有:矯正少數錯位牙、去除干擾或阻擋,排齊牙列,調整牙弓形態或寬度、使上下牙弓協調,以便術中能使上下牙列獲得廣泛的咬合接觸關係;還有很重要的是去除牙的代償、調整牙的傾斜度,以便在手術截骨後,使骨段移動至理想的位置。
4.當決定手術方案後,應在已完成模型外科的模型上,製作咬合導板(合板)。若準備作上下頜骨一期同時截骨者,常需製作兩個咬合導板。一爲過渡性(中間)咬合導板;另一爲維持性咬合導板(終導板),即術中最後戴上此導板,維持上、下頜骨的理想位置,然後作頜間固定。
5.術前數天準備好骨段的固定裝置(如牙弓夾板、粘接託槽或口外固定器械等)。
6.作好口腔護理,對牙病進行治療,必要時並作刮治。
7.準備於全麻下手術者,按全麻術前準備。估計需輸血者,配血備用。
8.最後還有重要的一點爲病人的思想準備,進行必要的心理諮詢。應該將一切設計和最後獲得的結果詳細告訴病人,徵求其意見,使醫生和病人在主客觀雙方能求得統一一致。這樣,既能取得病人在術後的配合,又能達到預期的效果,最終獲得圓滿的術後效果。否則主客觀不一致,雖已取得預期手術效果,仍不能滿足病人的過高的不符合實際的要求,事與願違。
11 手術步驟
11.1 1.切口
在上頜前庭溝,自一側尖牙區至對側尖牙區作橫形切口,直達骨面(圖10.8.1.8-3)。注意保持切口在犁狀孔下方,防止穿破鼻黏膜。
11.2 2.顯露、置入植骨片
在犁狀孔下和旁側,以及在前鼻棘下方,於骨膜下作隧道式潛行分離,形成袋形的骨膜下間隙(口袋),以備置入植骨材料(圖10.8.1.8-4)。最常用的植骨材料爲自體骨(髂骨);亦可用軟骨片,但較易發生吸收。近年來,已有使用植骨代用品,如硅膠、Proplast、Medpore等,或經處理的異體骨,如脫礦骨等。植入物可分塊,亦可修成L形或馬蹄形。術中應觀察植入物貼附後的外形改善效果。