2 註解
骨關節化膿性感染在全身應用足量有效抗生素的同時,徹底清除病竈、充分引流爲外科重要原則。閉合灌洗、負壓引流術是在病竈清除以後,將雙管置入傷口,切口完全閉合,選用有效的、含有一定濃度的抗生素溶液持續灌洗引流,應用於有適應症者。此法具有下列優點:①持續灌洗可以有效地將膿液稀釋,使壞死組織脫落,通過負壓引流可通暢地排出,使傷口保持潔淨,抑制細菌敏殖,形成無菌環境,利用肉芽生長及傷口癒合;②減少關節內粘連;③傷口完全閉合,防止繼發感染,可以達到一期癒合;④有利於術後功能恢復。臨牀應用日廣,不但可以作爲輔助治療,有的可用爲主要治療方法,故單節描述。
6 手術步驟
以慢性骨髓炎爲例。
2.修整死腔 用骨鑿在死腔周圍將硬化骨分小塊鑿除,直至骨的色澤近乎正常、有較好的血運爲止。雖不需鑿成碟狀,但也應修成敞口的骨腔,注意勿鑿除過多的正常骨質,也不要大塊鑿除,以免發生骨折。然後放開止血帶,用壓迫和熱敷滲血骨面止血。
3.安放雙管 一般選用18號導尿管或用3~5mm直徑、30~40cm長的硅膠管2根,根據傷口底部長度將管的一端剪4~5個側孔,平放在傷口的兩側;另一端順方向穿過鄰近肌肉和皮膚小戳口引出皮膚外[圖1 ⑴],用無菌紗布包紮保護。並將管縫扎、固定於戳口皮膚上[圖1 ⑵]。
4.縫合 再度沖洗傷口,用鉻制腸線縫合肌層,然後按層縫合。要求縫合嚴密,不致在持續灌洗時發生傷口漏水。並應在縫合完畢後以生理鹽水灌洗、吸引檢驗,漏處可加針縫合。
7 術中注意事項
1.如系關節內灌洗,先切開關節囊,吸盡膿液或積液,清除所有纖維素、壞死組織,同時取膿液作細菌培養及抗生素敏感試驗。檢查關節腔內病變情況和相應處理後,用大量鹽水徹底沖洗。安放灌洗和引流管時,灌洗管應放在關節腔低位,吸引管應放在高位,使關節腔始終充滿抗生素液。嚴密縫合關節囊等各層,雙管應分別經肌層穿孔在皮膚上戳口引出,並用絲線固定於皮緣上。
2.選管不應太硬或太軟,太硬易折曲成角,太軟易在吸引過程中管壁癟陷堵塞管腔。
8 術後處理
1.回病房後,立即將雙管端各聯接到灌洗液瓶和負壓吸引器上[圖1 ⑵],根據滲出液的粘稠度決定日灌洗液量3000~6000ml,然後算出每分鐘平均灌洗量。術後24小時內滲血較多,應增加灌洗量。每日應加速呈水柱樣灌洗3~4次,每次100ml,以免滲出物在管內凝固堵塞。沖洗液可混合高敏抗生素,常用0.5‰新黴素或氯黴素溶液,40萬u‰青黴素液,16萬u‰慶大黴素液。
2.定時更換沖洗瓶及引流瓶,注意無菌技術。每週作灌洗液細菌培養及藥敏試驗,更換有效的抗生素溶液。
3.注意保持吸引管通暢是治療成功的關鍵之一,堵塞原因多爲血凝塊或壞死組織碎屑,應隨時觀察。如有堵塞,應及時用注射器注入鹽水加壓沖洗解決。1周後如碎屑尚多,可每日注入α-糜蛋白酶滯留半小時再灌洗,以溶解和潔淨創面。另外應注意避免引流管受壓折曲或脫落,在病人睡眠時尤須注意。
4.一般沖洗應持續2~4周。拔管指徵是:①體溫正常,②切口周圍無炎症現象,③吸引出液體清晰透明,④細菌培養陰性,⑤如爲骨腔病變,容積變小至10ml以下。此時可先拔掉灌洗管,1~2日後再逐步拔出吸引管。