6 概述
Winter前路和後路凸側半骨骺阻滯融合術用於先天性脊柱側彎的手術治療。 先天性脊柱側彎是由於椎體畸形引起的脊柱縱向生長不平衡產生的脊柱側向彎曲，發病部位通常分爲頸胸段、胸段、胸腰段和腰骶段。一般認爲，大多數先天性脊柱側彎是由非遺傳性的、胚胎的環境因素引起的，但這些因素在病史上往往很難確定。形成側彎的病理改變可以由於：①分節不良，單側分節不良或單側未分節骨橋比較常見，所產生的側彎易於加重；②形成不良，椎體側方形成不良較前方和後方形成不良常見，可以是楔形椎體或半椎體畸形；③混合畸形引起的先天性脊柱側彎，是由於額狀面上分節不良和形成不良所致，畸形可以是單側未分節骨橋合併有半椎體，也可以是半椎體合併有分節不良（圖12.29.2.2-0-1）。由於先天性脊柱側彎常常僵硬，可能難以矯正，在側彎較小時早期發現和正確治療至關重要，而不要等側彎很嚴重時做補救性的手術。在所有畸形中最易加重的是既有凸側半椎體，又有凹側一側未分節骨橋形成，胸腰段畸形進展最爲嚴重。少數先天性脊柱側彎可以用矯形支具治療，如較長且可彎曲的側彎、可以牽引或側向彎曲後可矯正的側彎以及異常與正常椎體混雜的側彎。支具治療對較銳而僵硬的短段側彎無效。75%的先天性脊柱側彎是進展型的，手術是最根本的治療方法。手術方法主要包括：無或有器械矯形固定的後路融合術、前後路聯合融合術、前後路聯合凸側半骨骺阻滯術以及半椎體切除術。
8 禁忌症
1.累及T8以上的脊柱側彎者，因T8以上胸椎椎體小，擰入椎體螺絲釘容易穿透椎體入椎管而致脊髓損傷。
2.脊柱側彎伴有明顯盆骨傾斜者。
4.病人的肺活量和最大呼吸量已降低40%者。因術後由於止痛藥的使用及開胸與脊柱矯形後，肺容量和肺活量將降低10%～30%，容易引起急性肺功能衰竭。
5.年齡＜10歲者。因椎體太小，不宜在椎體上穿釘。病人有骨質疏鬆者不宜用此方法。
6.有椎管內和脊髓發育畸形，不宜單純後路融合，而應與神經外科醫師共同討論治療方案。
7.全身情況不良、有重要臟器疾病。
9 術前準備
1.攝脊柱全長正側位X線片及懸吊位全脊柱正位片 根據X線片測量側彎及椎體旋轉程度，並與懸吊位相比較，測出自然矯正率，以便了解手術矯正最大限量。對於先天性畸形，尤其疑有脊髓縱裂者應先行脊髓造影，有條件者可做CT掃描或MRI檢查。如證實確有此症先行椎管內骨性中隔切除術。
2.電生理學檢查 有條件者可做棘旁肌及下肢肌電圖檢查或脊髓誘發電位檢查。以便了解是否有脊髓神經受損，並作爲術中脊髓監測的對照資料。
3.肺功能測定 瞭解肺功能受影響程度，如肺活量在60%以下，由於脊柱手術後常使原有肺功能下降15%～20%，將會導致明顯缺氧。因此，手術前必須進行肺功能訓練，讓病人向球囊中進行深呼氣訓練，每天進行4～5次，每次10min，連續進行2周將會使肺活量明顯改善。
4.血生化檢查 血CPK正常值爲2～130U/L，如明顯增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中極易發生惡性高熱，查血鉀、鈉、氯及肝腎功能、血氣分析等，能對全身基本情況進行全面瞭解。
5.脊柱牽引 手術前牽引2周，使椎旁肌肉、韌帶及小關節囊鬆弛，使術中畸形達到最大限度允許量的矯正。另外對於先天性側彎或疑有椎管內病變者經牽引後可瞭解是否有神經症狀出現或加重，對術中的矯正率做到心中有數。
6.牀上大小便訓練 入院後病人在牀上訓練臥位大小便，可預防術後因不習慣而導致尿瀦留及便祕，同時可以使病人學會術後正確的軸向翻身方法。
7.抗生素的應用 手術前24h肌內注射或靜脈給予足量廣譜抗生素，可使術中保持血中有效抗生素濃度，對防止術後感染起到積極的作用。
8.皮膚準備 因病人的背部凸凹不平，要熟練地掌握備皮方法。不可剃破皮膚，對有毛囊炎者局部塗以2.5%碘酊，嚴重者可配合理療，待毛囊炎全部消退後方可手術。
9.術前定位 常規消毒皮膚後，在預定的切口中心棘突側面插進注射針頭，經拍X線片證實椎體部位，然後注入1%亞甲藍液0.5ml。待翌日手術時，即可準確顯露椎板範圍。如術中發現亞甲藍液已被吸收（沒有將亞甲藍液注入骨膜組織），最好術中攝片進一步定位。
10.備血800～1000ml。
11.年齡較小的病兒，自體髂骨供骨量有限，應準備骨庫植骨材料。
11 手術步驟
11.1 1.前路入路
可根據融合節段決定。側彎顯露後，分別在前路和後路插入鋼針或其他標記物，在電視X線機的屏幕上觀察到。一旦確定了適當的部位，切開椎體前骨膜，向前分離至前縱韌帶邊緣，向後至椎弓根基部（圖12.29.2.2-1）。在椎間盤上下緣切開纖維環，去除髓核的淺表部分。仔細去除在兒童很厚的軟骨板，至少去掉骨骺的1/3，但絕不要超過一半。軟骨板去除後，用刮匙去除皮質骨板。在椎體的側面開槽（圖12.29.2.2-2），將自體肋骨塊植入槽中。使用松質骨增加自體肋骨的體積。如果無自體肋骨，可用髂骨或骨庫的庫存骨。
11.2 2.後路入路
包括標準的單側骨膜下顯露融合區（圖12.29.2.2-3）。切開椎間關節，去除所有的小關節軟骨，去除擬融合處全部骨皮質並植骨。
11.3 3.固定
手術完畢後迅即用Risser石膏固定。
12 術中注意要點
1.後路手術入路是一個標準的骨膜下顯露方式，但通常在側彎的凸側。
2.融合術應該對整個側彎範圍內的椎體，而不是僅對側彎頂端椎體進行骨骺固定融合術。
3.術中定位要準確，不能準確定位融合將使結果很差。
14 併發症
2.脊髓損傷 引起損傷的原因：①結紮腰橫血管時部位不當引起脊髓缺血；②切除椎間盤時誤傷脊髓；③安放椎體螺絲釘時誤入椎管。
4.椎體碎裂 由於螺絲釘的位置不當所引起。
5.金屬繩兩端鋼絲張開，尖銳的鋼絲斷端可以刺傷其附近重要組織器官。
6.假關節形成 多發生於僵硬的麻痹性側彎畸形，Dwyer報道此併發症的發生率高達50%，故強調僵硬的麻痹性側彎要加用脊柱後路融合。
7.急性肺功能衰竭 手術切口及側彎的矯正均可累及胸腔容積及肺活量，容易發生急性肺功能衰竭。多數學者認爲，對於術前病人肺活量和最大呼吸量已降低40%者，則術後併發急性肺功能衰竭的危險性明顯增加，故強調術前肺功能訓練。
9.植骨未融合，假關節形成。
10.融合部位彎曲，可能出現“曲軸”現象。
11.術後前幾年效果良好，但在生長快速期可能有側彎加重。