疾病別名：
老年慢性疾病性貧血
疾病代碼
ICD:D63.8*
疾病分類
老年病科
疾病概述
慢性疾病性貧血是由於鐵在人體內代謝的某個環節出現障礙所致的貧血中的一種。目前在臨牀上的發病率僅次於缺鐵性貧血，在住院患者中是最多見的。慢性疾病性貧血時貧血一般爲輕度或中度，進展較慢，貧血症狀不重，常爲原發疾病的臨牀表現所掩蓋。
疾病描述
慢性疾病性貧血是由於鐵在人體內代謝的某個環節出現障礙所致的貧血中的一種。慢性疾病性貧血，目前在臨牀上的發病率僅次於缺鐵性貧血，在住院患者中是最多見的。
症狀體徵
慢性疾病性貧血時貧血一般爲輕度或中度，進展較慢，貧血症狀不重，常爲原發疾病的臨牀表現所掩蓋。常伴有慢性感染、炎症或腫瘤的相應症狀，故臨牀表現多種多樣。血紅蛋白很少，低於90g/L，HCT 一般不低於32%，爲正常細胞正常色素性貧血。1/3～1/2 患者表現爲低色素或小細胞貧血。患者血清鐵及總鐵結合力均低於正常，鐵飽和度正常或稍低於正常，血清鐵蛋白增高，紅細胞遊離原卟啉增高。骨髓中紅系細胞可有輕度的代償增生，鐵染色示鐵粒幼細胞減少而巨噬細胞內的貯存鐵增多。
疾病病因
1.細胞因子的作用 ACD 由於細胞免疫系統被刺激後引起了機體細胞因介導的複雜而廣泛的反應，造成炎症性細胞因子增多，包括腫瘤壞死因子(TFN)白細胞介素-1(IL-1)及干擾素(IFN)等，導致紅系造血抑制。表現爲促紅細胞生成素(EPO)產生減少及骨髓對EPO 反應遲鈍，EPO 產生減少還和NO 產生增多有關。類風溼性關節炎患者尚有IL-6 升高，後者可使血容量增加導致血液稀釋。
2.紅細胞壽命縮短 因吞噬細胞活性加強、細菌毒素、腫瘤的溶血素、血管損傷以及患者發熱對紅細胞膜的損傷等因素使紅細胞壽命縮短。
3.鐵代謝異常 ACD 的低鐵血癥機制尚欠明。可能是巨噬細胞激活後過度攝取鐵，炎症時IL-1 刺激嗜中性粒細胞釋放乳鐵蛋白，後者易與鐵結合，造成運鐵蛋白濃度減低，ACD 時，幼紅細胞膜上運鐵蛋白受體也減少，使鐵利用障礙。也有認爲低鐵血癥是機體對細菌和腫瘤組織生長的一種反應，因爲後者也需要鐵營養。最終引起血清鐵減少而貯鐵增多。
病理生理
隨着對細胞因子研究的進展，對慢性疾病性貧血的發病機制有了進一步的解釋。雖然還不十分清楚，但目前認爲由3 方面組成：①紅細胞壽命縮短；②骨髓對貧血的反應遲鈍；③鐵的釋放及利用出現障礙。
1.紅細胞壽命縮短 慢性疾病性貧血時，20%～30%的患者紅細胞壽命是縮短的。其原因可能是：
(1)發熱損傷紅細胞膜易於被吞噬。
(2)非特異性的刺激單核-巨噬細胞系統，使吞噬細胞活性加強。
(3)腫瘤患者的溶血素增多。
(4)細菌毒素導致的溶血。
(5)血管損傷，紅細胞易於滯留於局部並引起破壞。實驗中觀察到，將類風溼性關節炎患者的紅細胞輸給正常人，其紅細胞壽命是正常的。如將正常人的紅細胞輸給類風溼性關節炎患者，其紅細胞壽命是縮短的。也說明這類溶血是由於紅細胞外因素所致。
2.骨髓對貧血的代償不足 慢性疾病性貧血時，骨髓對貧血缺乏應有的代償能力。這可能是慢性疾病性貧血發病的主要原因。當慢性炎症時，白細胞介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)及干擾素(TNF)等細胞因子增多，不單可抑制體內EPO 的產生，且可影響骨髓對EPO 的反應，抑制紅系祖細胞的形成。再加上鐵的利用障礙，使骨髓紅細胞的生成進一步受到影響。另一種解釋慢性疾病性貧血時EPO 分泌不足的原因，是某些患者的T4 轉向T3 的轉換率降低，呈現保護性的甲狀腺功能減低，使組織中氧的消耗降低，缺氧的信號不明顯，因此不能像其他貧血時刺激產生足量的EPO。
3.鐵的釋放及利用障礙 慢性疾病性貧血時低鐵的原因尚不十分清楚。一種解釋是機體的“營養免疫式”。由於細菌及腫瘤細胞均需要鐵營養，低鐵被考慮爲機體對待細菌或腫瘤組織生長的反應。另一種解釋爲當炎症或感染時，巨噬細胞被激活，巨噬細胞過度攝取鐵，造成血清鐵低而貯存鐵增加。炎症時增多的IL-1 刺激中性粒細胞釋放乳鐵蛋白。乳鐵蛋白較轉鐵蛋白易與鐵結合(特別是在pH 降低時)，造成轉鐵蛋白濃度降低。由於未成熟的紅細胞上缺乏乳鐵蛋白受體，與乳鐵蛋白結合的鐵不能被紅細胞利用，最後只能被巨噬細胞吞噬，造成巨噬細胞內的鐵貯存過多。EPO 分泌不足及骨髓對EPO 的反應遲鈍可能是慢性疾病性貧血發病的主要原因。目前臨牀上用EPO 治療慢性疾病性貧血可使患者的貧血得到改善，也說明EPO 分泌不足是主要的。低鐵不是主要原因，因爲在臨牀上對慢性疾病性貧血患者補充鐵並不能使貧血改善。
診斷檢查
診斷：診斷慢性疾病性貧血須先排除這些疾病本身造成的失血、腎功能衰竭、藥物導致的骨髓抑制及腫瘤侵犯骨髓或腫瘤晚期時稀釋性貧血。
實驗室檢查：貧血爲正常細胞性、正常色素性，也可是小細胞和低色素性貧血。血清鐵(SI)降低、總鐵結合力(TIBC)也降低；血清鐵蛋白(SF)增高，血清可溶性運鐵蛋白受體並不增高；紅細胞遊離原卟啉(FEP)和鋅原卟啉(ZPP)僅輕度升高；骨髓鐵染色可染鐵增多，但鐵粒幼紅細胞數量減少；血清EPO 水平減少。
其他輔助檢查：如腫瘤侵犯骨髓時，骨X 線顯示異常。
鑑別診斷
鑑別診斷中主要是與缺鐵性貧血相鑑別。慢性疾病性貧血時雖然血清鐵也低，總鐵結合力常低於正常，故轉鐵蛋白飽和度正常或稍低，血清鐵蛋白及骨髓鐵正常或增多。FEP 在慢性病性貧血和缺鐵性貧血時都是增加的，但後者增加得更高、更快。慢性疾病性貧血時的FEP 增加常爲緩慢的，在貧血嚴重時才明顯。
治療方案
慢性疾病性貧血的治療主要是針對基礎疾病；基礎疾病糾正後，貧血可以得到改善。由於貧血常不嚴重，一般不需特殊治療。輸血只在嚴重貧血時考慮。鐵劑的補充無效，除非患者同時有缺鐵性貧血。氯化鈷對慢性疾病性貧血可能有幫助，由於不良反應太大已停用。補充紅細胞生成素（EPO）常可改善貧血，對HCT＜30%、有貧血症狀的患者可考慮應用，劑量爲3000～6000U/次，皮下注射，每週3 次。
併發症
常見感染和出血、失血、腎功能衰竭。
預後及預防
預後：慢性疾病性貧血的治療主要是針對基礎疾病。基礎疾病糾正後貧血得以改善，惡性腫瘤引起貧血，預後較差。
預防：因爲本病均爲繼發性因素，故本病的預防主要是積極控制治療原發病。防止其出現慢性疾病性貧血。本病因所涉及的原發病較多，如慢性肝臟病、慢性腎臟病、慢性內分泌疾病及各種慢性感染均導致鐵代謝的異常，發生小細胞低色素性貧血。
流行病學
早在19 世紀初，法國學者就發現某些傳染性疾病(傷寒、天花)伴有小細胞性貧血。以後在臨牀上逐漸注意到一些慢性感染(結核病、肺膿腫等)、炎症(類風溼性關節炎、系統性紅斑狼瘡及炎性大腸病)、腫瘤(乳腺癌、惡性淋巴瘤)及外科創傷持續1～2 個月後可伴發貧血。這類貧血的特點是血清鐵降低，總鐵結合力降低，而貯存鐵是增加的，故早期也被稱爲鐵粒幼細胞貧血伴網狀內皮系統含鐵血黃素沉着症，20 世紀後期改稱爲慢性疾病性貧血。此名稱易與某些慢性系統性疾病(如肝病、腎病及內分泌疾患)伴隨的貧血相混淆。後者的貧血應稱爲慢性系統疾病性貧血，是由於系統疾病本身的症狀導致多種原因所致，鐵代謝是正常的。
特別提示
保健貼士：本病均爲繼發性因素，故本病的預防主要是積極控制治療原發病。防止其出現慢性疾病性貧血。本病因所涉及的原發病較多，如慢性肝臟病、慢性腎臟病、慢性內分泌疾病及各種慢性感染均導致鐵代謝的異常，發生小細胞低色素性貧血。