疾病別名
特大嬰兒,exceptionally large baby
疾病代碼
ICD：P08.0
疾病分類
婦產科
疾病概述
巨大胎兒係指胎兒體重超過4000g，常與營養過剩、遺傳因素、糖尿病及過期妊娠有關。近年來孕婦常因過度營養而致胎兒巨大者有逐漸增多的趨勢。胎體過大是難產因素之一，常致分娩異常和併發症。如宮縮乏力、肩性難產、臀位的胎肩、胎頭娩出困難及產後出血等。
疾病描述
特大嬰兒(exceptionally large baby)的定義國內外尚無統一的標準，1991年美國婦產科協會提出新生兒出生體重達到或＞4500g 者爲巨大胎兒，我國以≥4000g 爲巨大胎兒。巨大胎兒是多種因素綜合作用的結果，常見的有孕婦患糖尿病、父母肥胖、經產婦、過期妊娠、羊水過多、種族和環境因素等。
症狀體徵
迄今爲止，尚無在宮內準確估計胎兒體重的方法。大多數巨大兒在出生後診斷。常用的預測胎兒體重的方法爲臨牀測量和超聲測量。胎兒體重的臨牀預測：
1.孕婦估計 根據本次和上次妊娠子宮大小，有分娩經歷的孕婦常常能較準確地估計出本次妊娠的胎兒體重。Chauhan 等(1994)研究孕婦估計、臨牀估計和超聲估計胎兒體重的結果，發現叄者估計胎兒體重的準確率(誤差10%以內)分別爲70%、66%和42%。
2.臨牀估計 比較臨牀估計和超聲估計胎兒體重的準確性，顯示兩者估計胎兒體重的準確率分別爲67%和66%。臨牀估計和超聲估計胎兒體重的平均誤差分別爲296g 和194g。臨牀估計和超聲估計胎兒體重的平均誤差率分別爲10.1%和9.3%。比較臨牀估計和超聲估計胎兒體重達到或超過4000g 的準確性，兩者估計胎兒體重的準確率分別爲58%和51%。臨牀估計和超聲估計胎兒體重的平均誤差分別爲245g 和500g。臨牀估計和超聲估計胎兒體重的平均誤差率分別爲9.4%
和11.7%。
疾病病因
巨大胎兒是多種因素綜合作用的結果，很難用單一的因素解釋。臨牀資料表明僅有40%的巨大胎兒存在各種高危因素，其他60%的巨大胎兒無明顯的高危因素存在。根據Williams 產科學的描述，巨大胎兒常見的因素有糖尿病、父母肥胖、經產婦、過期妊娠、孕婦年齡、胎兒的性別、上胎巨大胎兒、種族和環境等。
病理生理
1.遺傳因素 有一系列過程參與胎兒的生長和發育，包括：器官分化、體重增加和機體功能完善。胎兒生長(包括細胞生長、分化和蛋白合成)的細胞水平過程至今尚未完全闡明。通常情況下，單胎妊娠在36 周以後，雙胎妊娠在30 周以後胎兒生長速度減慢。在早孕期和中孕期，不同胎兒的體重大致相似。至晚孕期，遺傳因素和環境因素(包括母親營養和胎盤因素)共同對胎兒的生長和發育起調節作用。對單卵雙胎的研究顯示，遺傳因素對胎兒體重的影響較大，單卵雙胎的兩個胎兒體重有顯着的相關性。種族和胎兒性別等通過遺傳影響胎兒體重，其中足月產男嬰較女嬰重150～200g。母親較父親能更多通過遺傳影響胎兒體重。
2.激素、生長因子
(1)胰島素：是調節胎兒生長髮育的重要激素。由於孕婦胰島素不能通過胎盤，胎兒胰島素均來自胎兒體內。對胎兒胰島素受體的研究顯示，至妊娠19～25 周，胎兒組織胰島素受體水平達到最高，之後，胎兒組織對胰島素的親和力也進一步提高。
(2)胰島素樣生長因子(IGF)：存在於胎盤和胎兒體內，研究較多的IGF 包括IGF-1 和IGF-2。IGF-1 能促使營養物質通過胎盤達到胎兒，並促進胎兒生長髮育。母親在飢餓時胎兒IGF-1 水平下降，給胎兒輸注葡萄糖或胰島素可使IGF-1恢復正常。給晚孕期胎羊輸注IGF-1 可增加胎羊頭臀徑，並促進其器官的生長和發育。IGF-2 可影響胎盤生長，IGF-2 通過影響胎盤影響胎兒的生長和發育。
(3)瘦素：在調節孕婦和胎兒體重過程中有一定的作用。Shaarawy(1999)等發現孕婦血清瘦素水平與孕婦肥胖和大於胎齡兒發生相關。高雲等(2000)證明臍血瘦素水平與胎兒體重呈正相關。
3.環境因素 孕婦營養不良可影響胎兒生長髮育。孕婦慢性病影響胎盤灌注可導致胎兒生長受限。某些代謝異常或毒素(如孕婦苯丙酮尿症、Graves 病、酗酒等)也可影響胎兒生長。胎兒從胎盤獲取適當營養可使胎兒遺傳學生長潛能得以充分發揮。
診斷檢查
診斷：
應用目前的方法尚不能在產前準確地預測巨大胎兒。巨大胎兒的確診只能根據出生體重來診斷。由於至今尚無理想的方法，臨牀上主要是依靠臨牀測量和B超測量估計胎兒的體重。臨牀的指標和計算方法很多，但準確性均不理想。
1.臨牀測量 子宮底高度、腹圍是臨牀常規檢測的指標，由於方法簡便，廣泛應用於臨牀。根據宮高和腹圍計算新生兒出生體重的公式很多，但是準確性均不理想，可以用於初步診斷。根據子宮底高度、腹圍計算新生兒出生體重，診斷巨大胎兒，臨牀上存在很大的誤差，受到孕婦的肥胖程度、身高、羊水量等因素的影響。
2.超聲測量 有許多學者根據超聲檢查的胎兒徑線估計新生兒的出生體重，常用的徑線爲胎兒雙頂徑(BPD)或胎兒頭圍(HC)、胸徑(TD)或胸圍(TC)、腹徑(AD)或腹圍(AC)、股骨長度(FL)等。胎兒體重的計算方法很多，但準確性均在10%左右。特別是在胎兒偏大或偏小時，預測的誤差更大。
實驗室檢查：
1.血糖增高，巨大胎兒多見於糖尿病患者。
2.糖化血紅蛋白增高。
其他輔助檢查：B 超檢查，可證實巨大胎兒。
鑑別診斷
主要與過期妊娠與羊水過多相鑑別，鑑別要點：
1.根據病史是否爲過期妊娠。
2.B 超檢查區別巨大胎兒及羊水過多。
治療方案
1.孕期處理 巨大胎兒的妊娠期處理原則是積極控制胎兒體重，預防巨大胎兒的發生，及時診斷。肥胖、過期妊娠、以往有巨大胎兒史者，以及分娩期產程延長、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發生率增高，同時，孕期常規檢查宮底高度和腹圍，並行四步檢查，參考超聲檢查的胎兒徑線，估計胎兒大小，及時診斷巨大胎兒。
2.分娩期處理
(1)分娩方式的選擇：由於巨大胎兒易發生頭位難產和肩難產，因此，巨大
胎兒的剖宮產率高。但並不是所有的巨大胎兒均需要選擇性剖宮產手術。因此，在妊娠期糖尿病孕婦中，估計胎兒體重＞4000g時，或非糖尿病胎兒的估計體重＞4500g 時，可考慮選擇性剖宮產術。
(2)陰道分娩的處理 估計胎兒體重在4500g 以上者，不主張陰道分娩。胎兒體重在4000g～4500g，若產道條件較好，且孕婦有自產的意願，可進行陰道試產。臨產後，要仔細觀察產程，認真繪製產程圖，防止宮縮乏力、頭盆不稱等產程異常。巨大胎兒經陰道分娩者，一定要仔細觀察出血的量，防止產後出血的發生。
3.肩難產的處理 胎兒在胎頭娩出後，前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規的助產方法不能娩出胎兒，稱爲肩難產。根據定義，肩難產缺乏客觀地指標。Spong等提出通過記錄胎頭娩出到整個胎兒娩出之間的時間來診斷肩難產。在正常情況下，從胎頭娩出到胎體娩出的平均時間爲24s；肩難產的情況下，平均時間爲79s。60s 是診斷肩難產的分界點，當胎頭娩出後，60s 內胎兒尚未完全娩出，診斷爲肩難產。當發生肩難產時，多無思想準備，必須鎮定，通常採取以下步驟：
(1)一般處理：發出緊急求援信號，通知上級醫師、麻醉醫師、兒科醫師到場，同時先試行牽引，忌用暴力；若膀胱充盈，立刻導尿；若經產婦分娩胎頭時未行會陰切開者，行會陰側切術。
(2)屈大腿法(MeRobert 法)：讓產婦雙腿極度屈曲，貼近腹部，雙手抱膝，減少骨盆傾斜度，使腰骶部前凸變直，骶骨位置相對後移，骶尾關節稍寬鬆，嵌頓恥骨聯合上方的前肩自然鬆解，同時適當力量向下牽引胎頭而娩出胎兒前肩。
(3)壓前肩法：助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒前肩部位並向後下加壓，同時助產者牽引胎兒，二者相互配合，持續加壓與牽引，注意不要用暴力。
(4)旋肩法：1943 年Wood 首先提出旋肩法，當後肩入盆時，助產者以食指閤中指伸入陰道緊貼胎兒後肩的胸側，將後肩向側上方旋轉，助手協助將胎頭同向旋轉，當後肩旋轉至前肩的位置時娩出，該手法稱爲Wood 手法，但該方法使肩關節外展，肩徑增加。Rubin 等建議在旋肩時將手指放在後肩的背側或前肩的背側，這樣可使肩徑縮小，該方法稱爲Rubin 手法，或反Wood 手法。
(5)四肢手法(Gaskin all-four maneuver)：產婦的手和膝部着地(不同於胸膝位)，83%的肩難產獲得成功。82 例中68例在下一陣宮縮時順利分娩。從診斷肩難產到分娩成功之間的時間爲1～6min，平均爲2.3min。其中50%胎兒的體重＞4000g，21%的胎兒體重＞4500g。1998 年Brunet 等提出，處理肩難產的過程中，在McRobert，壓前肩法和Wood 法均失敗後，可考慮選擇該法。當產婦局部麻醉之後，可以考慮首選本法。
(6)牽引後臂法：助產者的手順着骶骨進入陰道，握住胎兒後上肢，沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒的後肩及後上肩，再將胎肩旋至斜徑上，牽引胎頭，使前肩入盆後即可娩出胎兒。當上肢嵌頓於骨盆時從陰道內牽引較困難，且易骨折，因此，動作一定要輕柔，忌用暴力。
(7)斷鎖骨法：以上手法均失敗後，可剪斷胎兒鎖骨，娩出胎兒後縫合軟組織，鎖骨能自愈。
(8)Zavanelli 方法：將以娩出的胎頭回納入陰道，並行剖宮產。第一步是將胎頭回覆成枕前位或枕後位，將胎頭緩緩納入陰道，並行剖宮產。在回納的過程中需要應用宮縮抑制劑、吸氧，若在肩難產後3～4min 內回納，胎兒的預後較好。當Zavanelli 方法失敗後，爲了搶救胎兒的生命，可以行恥骨聯合分離術經引導分娩。
4.新生兒處理 對於妊娠期糖尿病或合併糖尿病患者，應預防新生兒呼吸窘迫徵。必要時行羊膜腔穿刺，抽羊水行胎肺成熟度檢查，同時羊膜腔內注射地塞米松。新生兒一旦出現呼吸窘迫徵，及時應用肺表面活性物質治療。巨大胎兒出生後防止低血糖出現，要求早期餵奶，出生後2～3h 開始喂糖水，2 次後餵奶。出現低血糖的症狀時應及時輸注葡萄糖，劑量不宜過大，應以10%的葡萄糖液緩注，每天總量60～100mg/kg。對低血鈣者可給予10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg，加等量的25%的葡萄糖液，靜脈滴注，以後鈣口服。高膽紅素血癥者可用光療。
併發症
分娩困難是巨大胎兒主要的併發症。由於胎兒體積的增大，胎頭和胎肩是分娩困難的主要部位。由於難產率明顯增高，帶來母兒的一系列併發症。
1.頭盆不稱
2.肩難產
3.新生兒疾病 新生兒易發生低血糖，新生兒呼吸窘迫徵。另外，低鈣血癥、高膽紅素血癥、紅細胞增多症等發病率在巨大胎兒中增加。
預後及預防
預後：巨大胎兒的孕婦常並存其他疾病，如糖尿病等，對母嬰均具有較大的危險性。巨大胎兒在通過產道時會遇到困難，故常需手術助產。若併發肩難產困難更大，如果處理不當，可發生子宮破裂、軟產道損傷等。且剖宮產率明顯升高。母體產後常因分娩時盆底組織過度伸展或撕裂，易致子宮脫垂、陰道前後壁膨出、產後出血、產後感染等。胎兒常發生窒息、顱內出血、鎖骨骨折、臂叢神經損傷、甚至死亡。若爲GDM-MS，新生兒易出現低血糖、低血鈣、低血鎂及高膽紅素血癥、紅細胞增多症等代謝紊亂。由於高胰島素血癥可抑制胎兒肺表面活性物質的合成，且分娩後母血糖供應中斷致新生兒低血糖、兒茶酚胺含量增加、腦鈉素縮血管反應減弱與低氧血癥，故GDM-MS 易發生新生兒肺透明膜病。胎兒受高胰島素血癥刺激也易致新生兒肥大性心肌病。
預防：
1.糖尿病篩查 由於巨大兒與妊娠糖尿病有密切關係，有必要對所有孕婦在妊娠24～28 周時進行糖尿病篩查，對診斷的妊娠糖尿病及糖耐量異常孕婦及時、正確處理。
2.孕婦營養指導 重視孕產婦的圍生期保健，通過對孕婦進行營養諮詢和指導，開展孕期保健操和適當體力活動，其巨大胎兒的發生率呈下降趨勢。沉豔輝等(2000)的研究顯示，若分娩前將高體重、理想體重和低體重組的孕期增重分別控制在3～9kg、9～15kg、12～18kg 時，巨大胎兒發生率可明顯降低。
流行病學
巨大胎兒的發生率在不斷增加。20 世紀初，嬰兒出生體重超過5000g的發生率爲1/1 萬～2/1 萬次分娩，1999 年爲15/1 萬次分娩。在Parkland 醫院，在1988～1999 年的17 萬次分娩中，有1 例新生兒出生體重超過6000g，約爲1∶20 萬次分娩，該例新生兒出生體重爲6025g，爲重複剖宮產分娩，其母親體重爲149kg 的糖尿病孕婦。國內文獻中，劉式景等(2002)報道了巨大胎兒發生率的變遷，1970～1979 年、1980～1989 年和1990～1999 年巨大胎兒的發生率分別爲2.6%、6.9%和13.2%。
特別提示
由於巨大兒與妊娠糖尿病有密切關係，有必要對所有孕婦在妊娠24～28 周時進行糖尿病篩查，對診斷的妊娠糖尿病及糖耐量異常孕婦及時、正確處理。重視孕產婦的圍生期保健，通過對孕婦進行營養諮詢和指導，開展孕期保健操和適當體力活動，其巨大胎兒的發生率呈下降趨勢。沉豔輝等(2000)的研究顯示，若分娩前將高體重、理想體重和低體重組的孕期增重分別控制在3～9kg、9～15kg、12～18kg 時，巨大胎兒發生率可明顯降低。