《急性化膿性闌尾炎臨牀路徑(2010年版)》由衛生部於2010年11月30日衛辦醫政發〔2010〕189號印發。
急性化膿性闌尾炎臨牀路徑(2010年版)
一、急性化膿性闌尾炎臨牀路徑標準住院流程
(一)適用對象。
第一診斷爲急性化膿性闌尾炎(ICD-10:K35.901)。
行闌尾切除術(ICD-9-CM-3:47.09)。
(二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《小兒外科學》(施誠仁等主編,人民衛生出版社,2009年,第4版)。
1.臨牀表現:持續性右下腹痛,伴食慾減退、噁心或嘔吐,可有發熱。
2.腹部體檢:右下腹有固定壓痛,伴肌緊張。
3.實驗室檢查:血白細胞總數和中性粒細胞增多,尿便常規一般無異常,C反應蛋白可升高。
4.影像學檢查:超聲可顯示闌尾腫脹,闌尾周圍有滲出液積聚。必要時CT亦可用於檢查。
(三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《小兒外科學》(施誠仁等主編,人民衛生出版社,2009年,第4版)。
行闌尾切除術(ICD-9-CM-3:47.09)。
(四)標準住院日爲5–7天。
(五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K35.901急性化膿性闌尾炎疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時,可以進入路徑。
3.如診斷爲穿孔性闌尾炎,不進入本路徑。
(六)術前準備2–4小時。
必需的檢查項目:
1.實驗室檢查:血常規、血型、C反應蛋白、凝血常規、尿便常規、肝腎功能、感染性疾病篩查;
2.胸片。
(七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號),並結合患兒病情決定選擇。
2.推薦藥物治療方案(使用《國家基本藥物》的藥物)。
(八)手術日爲入院第1天。
1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉,或基礎+椎管內麻醉。
2.手術方式:闌尾切除術。
(九)術後住院恢復4–6天。
1.根據當時病情而定,可選擇血常規、C反應蛋白、血電解質、肝腎功能、超聲等。
2.術後抗菌藥物:根據病情及術前已用藥物,可選擇二代頭孢類(如頭孢呋辛)+甲硝銼或三代頭孢類(如頭孢噻肟)+甲硝唑,用藥時間一般不超過3–5天。
(十)出院標準。
1.一般情況好。
2.切口無紅腫、無滲出。
3.進食可,無腹脹,排泄正常。
(十一)變異及原因分析。
視病變程度,如腹膜炎、腹腔滲出、切口感染、腸粘連等,處理及病程則有所變動。
二、急性化膿性闌尾炎臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲急性化膿性闌尾炎(ICD-10:K35.901)
行闌尾切除術(ICD-9-CM-3:47.09)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期:____年____月____日 出院日期:____年____月____日 標準住院日:5–7 天
日期 |
住院第1天 (手術前) |
住院第1天 (手術後) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷 □ 完成上級醫生查房記錄 □ 完成首次病程記錄 □ 開常規及特殊檢查單 □ 確定手術時間 □ 與家屬談話,告知治療計劃及手術風險、可能的併發症,簽定手術同意書及其他告知事項 |
□ 完成手術記錄 □ 完成術後記錄 □ 完成術後醫囑 □ 切除組織給家屬過目(必要時簽字) |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 衛生宣教 □ 禁食 臨時醫囑: □ 血常規+CRP+血型 □ 凝血常規 □ 尿常規 □ 便常規 □ 肝腎功能 □ 胸片 □ X線腹立位片(必要時) □ 心電圖(必要時) □ 超聲、CT(必要時) □ 抗菌藥物應用 □ 胃腸減壓(必要時) □ 手術醫囑 |
長期醫囑: □ 一級護理 □ 生命體徵監測 □ 禁食 □ 胃腸減壓記量色(必要時) □ 抗菌藥物應用 臨時醫囑: □ 血常規(必要時) □ 術後至次日8AM液體電解質補充量 □ 切除組織送病理 □ 腹腔液體培養+藥敏(必要時) |
主要 護理 工作 |
□ 介紹牀位醫生和醫院有關規定 □ 衛生護理 □ 生命體徵監測 □ 執行各項醫囑 |
□ 觀察生命體徵 □ 執行各項醫囑 □ 觀察補液速度 □ 觀察記錄引流物 □ 記錄二便 □ 疼痛護理指導 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
||
醫師 簽名 |
日期 |
住院第2天 (術後第1天) |
住院第3天 (術後第2天) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 檢查患兒的全身情況及腸鳴音的恢復情況 □ 檢查傷口敷料有否滲出物 □ 瞭解所有化驗報告 □ 修改醫囑 □ 完成病程記錄 □ 向上級醫生彙報 |
□ 瞭解患兒的生命體徵 □ 瞭解患兒各引流管引流量色 □ 瞭解患兒的進出量 □ 檢查患兒的一般情況及腸鳴音的恢復情況 □ 檢查傷口敷料有否滲出物 □ 瞭解所有化驗報告 □ 修改醫囑 □ 完成病程記錄 □ 向上級醫生彙報 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑: □ 進流食 □ 抗菌藥物應用 □ 維持水、電解質平衡必要時需要靜脈營養補充 臨時醫囑: □ 補充累計額外喪失量液體及電解質 |
長期醫囑: □ 置普通病房 □ 半流質飲食 □ 抗菌藥物應用 臨時醫囑: □ 補充累計喪失量液體及電解質 □ 開塞露1支通便(必要時) |
主要 護理 工作 |
□ 觀察生命體徵 □ 執行各項醫囑 □ 觀察補液速度 □ 觀察記錄引流物 □ 記錄二便 □ 疼痛護理指導 |
□ 觀察生命體徵 □ 執行各項醫囑 □ 觀察補液速度 □ 觀察記錄引流物 □ 記錄二便 □ 疼痛護理指導 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
||
醫師 簽名 |
日期 |
住院第4天 (術後第3天) |
住院第5–7天 (術後第4–6天,出院日) |
主 要 診 療 工 作 |
□ 瞭解患兒的生命體徵 □ 瞭解患兒的進出量 □ 檢查患兒的一般情況及腸鳴音的恢復情況 □ 檢查傷口換敷料 □ 瞭解所有化驗報告 □ 修改醫囑 □ 完成病程記錄 □ 完成上級醫生查房記錄 |
□ 檢查患兒一般情況及腸鳴音恢復情況 □ 瞭解患兒的進出量 □ 檢查傷口敷料有否滲出物 □ 瞭解所有化驗報告 □ 請示上級醫生給予出院 □ 修改醫囑 □ 完成出院病程記錄 □ 完成出院小結 □ 囑咐家屬注意事項 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑: □ 置普通病房 □ 半流質 □ 抗菌藥物應用 □ 維持水、電解質平衡 臨時醫囑: □ 補充累計喪失量液體及電解質 □ 開塞露1支通便(必要時) □ 傷口換藥 |
長期醫囑: □ 二級護理 □ 半流質或普食 □ 停輸液支持 □ 停抗菌藥物 臨時醫囑: □ 血常規(必要時) □ 腹部超聲(必要時) □ 今日出院 □ 帶藥(必要時) □ 拆線或門診拆線(提前出院時) |
主要 護理 工作 |
□ 飲食護理 □ 觀察生命體徵 □ 執行各項醫囑 □ 觀察補液速度 □ 觀察記錄引流物 □ 記錄二便 |
□ 觀察生命體徵 □ 執行各項醫囑 □ 觀察記錄引流物 □ 記錄二便 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有,原因: 1. 2. |
□無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 |
||
醫師 簽名 |