迴歸熱型結節性非化膿性脂膜炎 2009年01月20日修訂版

BY banlang

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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疾病別名:

系統型脂膜炎,普通型脂膜炎,Weber-Christian 綜合徵

疾病代碼

ICD:M79.5

疾病分類

風溼免疫科

疾病概述

本病也稱Weber-Christian 綜合徵,呈一種特發性的主要累及軀幹和大腿皮下脂肪組織的脂膜炎。該病男女均可發病,成人發病者以女性爲多,兒童發病多爲男性。發病年齡自6 個月~64 歲,以20~40 歲女性最爲多見。

多數病例伴有頭痛、全身乏力、厭食、肌肉痛、關節腫痛和精神不寧等前驅症狀。

疾病描述

本病也稱Weber-Christian 綜合徵,呈一種特發性的主要累及軀幹和大腿皮下脂肪組織的脂膜炎。主要臨牀表現爲反覆發作的皮下結節或爲片狀斑塊,同時伴有發熱,部分病例可累及內臟。具有多系統損害的迴歸熱型結節性非化膿性脂膜炎,稱爲系統型脂膜炎;僅有皮損而無內臟損害者,稱普通型脂膜炎。

症狀體徵

多數病例伴有頭痛、全身乏力、厭食、肌肉痛、關節腫痛和精神不寧等前驅症狀。

1.一般表現 見於普通型和系統型。

(1)發熱:以系統型多見。在皮損出現數天后就開始發熱,體溫逐漸上升,可高達40℃以上,呈弛張熱,持續1、2 周後,體溫開始下降。除弛張熱外,還可爲間歇熱和不規則熱。

(2)皮損:好發於四肢和軀幹,以臀部和股部最多見。皮損爲成批發生的堅實皮下結節,或呈片,大小不一,可小如豌豆,大如手掌,邊緣清楚。結節可與皮膚粘連,表面淡紅,有輕度壓痛和觸痛。少數結節可壞死破潰,流出脂狀物質,但不化膿。偶爾皮損可表現爲水皰。皮下結節經數天或數週後可逐漸消失,患處皮膚略凹陷或有褐色素沉着。

(3)關節:表現爲關節疼痛,以雙膝關節疼痛最常見,其次爲腕關節、踝關節,有些病例也可表現爲遊走性關節疼痛。

(4)其他:部分病人可有淋巴結腫大,其中以系統型多見,多位於腋下、腹股溝和氣管旁,直徑0.5~2cm。有些病人可出現水腫,爲下肢水腫、眼瞼水腫或全身水腫。

2.內臟受累表現僅見於系統型。

(1)呼吸系統:個別病人有胸痛、呼吸困難症狀。查體可聞及水泡音、胸膜摩擦音,偶爾可出現滲出性胸膜炎體徵。

(2)消化系統:可出現厭食、噁心、腹痛、腹瀉、黃疸、消化道出血及肝、脾大。病變如累及腸繫膜、網膜、後腹膜和骨盆脂肪組織,可引起上腹部疼痛、觸痛和腸蠕動不良,聽診示腸鳴音減弱。這種情況稱爲腹腔脂膜炎,常伴有高熱、腹痛、體重下降等。腹腔脂膜炎可因纖維化而導致腸梗阻。

(3)心血管系統:可表現心肌炎、心肌肥大、心動過速,偶爾也可發生心包炎,病程後期可發生心力衰竭。

(4)眼部損害:有些病例可出現眼部症狀,表現爲前葡萄膜炎、急性滲出性脈絡膜炎和繼發性青光眼等。

(5)中樞神經系統:可表現爲精神障礙、意識障礙、昏迷、抽風、腦膜炎症狀和顱內高壓徵,這些症狀都是由於顱內脂肪組織炎所造成的。

(6)與其他風溼病重疊:本病可與類風溼關節炎、風溼熱、潰瘍性結腸炎和系統性紅斑狼瘡重疊,此外也可併發腎小球腎炎。

必須指出,普通型與系統型間無絕對界限,普通型可隨着病情演變而發展爲系統型。

疾病病因

尚不十分明瞭。一般認爲可能是多種原因引起的一種非特異性反應,或爲感染、藥物誘發的一種變態反應性疾病。據報道有的病例發病前有反覆發作的扁桃體炎,亦有報道部分病例存在着不同情況的結核因子,且個別病例須用抗結核治療後才能病情緩解。鹵化物、磺胺、奎寧等藥物均可能誘發脂膜炎、皮肌炎、系統性紅斑狼瘡,從而表明本病與自身免疫性風溼病相關。

病理生理

1.脂肪肉芽腫是由多種因素引起脂肪組織變性,而產生的肉芽腫反應。這些因素分局部和全身兩種。局部因素爲一過性缺血、小動脈痙攣,全身因素可能爲脂肪代謝障礙,某些原因引起脂肪代謝過程中某些酶的異常,如血清澱粉酶、脂肪酶增加,局部脂肪酶、蛋白酶升高,其結果造成脂肪細胞損傷,最終導致脂肪肉芽腫形成。

2.病理檢查 主要病變在脂肪層中,一般分3 期:

(1)急性炎症期:發生脂肪細胞變性和細胞間炎症浸潤,包括中性粒細胞、淋巴細胞和組織細胞,以中性粒細胞爲主,且常見有中性粒細胞核破壞,但不形成膿腫。

(2)巨噬細胞期:以組織細胞浸潤爲主,吞噬脂肪後而成爲泡沫狀巨噬細胞,並有少量淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞浸潤,往往也可見有多核鉅細胞。

(3)成纖維細胞期:病變中主要爲成纖維細胞和淋巴細胞,並有大量增生的纖維組織。

在病變演變過程,中、小血管也有改變,主要爲血管周圍細胞浸潤、內膜增厚及類纖維蛋白變性。大網膜、腸繫膜、心包膜、肝、脾、骨髓及腎上腺周圍脂肪中均有同樣的病理改變。肝臟內有瀰漫性脂肪壞死和脂肪浸潤。肺的病理改變爲肺泡腔及間質炎性細胞浸潤、肉芽腫性肺炎及脂肪栓塞。

診斷檢查

診斷:普通型根據反覆發作的皮下結節或爲片狀斑塊,伴有發熱,皮損自發性消退後留下局部凹陷等特點,不難診斷。最後確診需依賴活組織檢查。系統型診斷較複雜,臨牀除有發熱、皮下結節等一般表現外,尚有各臟器受累表現。個別病人既無發熱,也無皮下結節,僅表現爲各臟器受累症狀,需活組織檢查方可明確診斷。

實驗室檢查:

1.血常規、骨髓象及血沉 外周血象可見紅細胞、血小板減少。白細胞多數減少,可含有中毒顆粒,分類計數中性粒細胞減少,伴有核左移,但合併感染時白細胞增多,血沉增快。骨髓象可見粒細胞、紅細胞和巨核細胞不同程度的減少,有時粒細胞可含有少許中毒性顆粒,呈感染骨髓象。

2.尿常規 當合並腎小球腎炎或重疊其他風溼病時,可出現蛋白尿、血尿和管型尿。

3.生化學檢查 肝臟受累可有肝功能異常,CRP 增高。

4.免疫學檢查 部分病人抗“O”滴度升高,重疊其他風溼病時可有類風溼因子滴度升高,抗核抗體陽性,補體降低,IgG、IgM 升高,細胞免疫試驗低,淋巴細胞轉化率降低。

其他輔助檢查:

1.X 線檢查 胸部平片表現爲肺門及氣管旁淋巴結增大,偶爾可見少量胸腔積液,肺內可見紋理增多及點片狀影等。累及心血管系統,可見有心臟擴大和心力衰竭。

2.心電圖檢查 可見有竇性心動過速、不同類型傳導阻滯及心肌炎等改變。

3.B 超 影像顯示皮下結節,表現爲病竈邊緣和瀰漫性實質樣結構的皮下間隙增厚。

鑑別診斷

1.普通型應與下列疾病鑑別

(1)結節性紅斑:皮損累及真皮和皮下組織,是由皮膚壞死性血管炎所引起,好發於雙側小腿。紅斑消退後僅留有輕度色素沉着,不留有局部凹陷,皮損的組織學改變爲血管炎。而不是脂肪組織炎症改變。

(2)硬紅斑:皮損好發於雙側小腿屈側,無發熱等全身症狀,組織病理爲結核樣改變,抗結核治療有效。

(3)皮膚型:惡性網狀細胞病皮損質地堅硬,破潰後可形成邊緣清楚的深潰瘍,覆有分泌物和黑色厚痂,部分病例可有鼻咽部腫瘤史。有進行性全血下降和進行性肝、脾、淋巴結腫大。組織病理改變爲網狀細胞增生,增生的網狀細胞大都不典型或不成熟。

(4)多發性神經纖維瘤:是一種常染色體顯性遺傳性疾病。皮損爲多發性皮下軟組織腫瘤,是沿神經幹分佈的多發性纖維瘤,並有皮膚色素沉着。可累及周圍神經及中樞神經,引起相應的臨牀表現,其病理特徵爲軟疣性纖維瘤和纖維瘤。

(5)淋巴瘤:表現爲發熱、全身淋巴結腫大,有時伴有關節肌肉不適、肝脾腫大等。腫大淋巴結的病理改變爲異常淋巴細胞增生,無脂膜炎所見的肉芽腫性脂肪組織炎性變。

2.系統型應與下列疾病鑑別

(1)風溼性關節炎:一般起病急驟,以多關節炎爲主,伴有發熱和白細胞增多,多有不同程度的心臟炎,皮下結節的組織學檢查可見阿孝夫(Aschoff)小體,對水楊酸製劑治療有效。

(2)系統性紅斑狼瘡:具有多統損害特徵,容易與本病相混淆,但其皮膚特徵和組織學改變與本病有顯著不同。再者,免疫學檢查,抗核抗體均陽性。若發現有脂膜炎的特徵性皮損,則表明爲系統性紅斑狼瘡與本病相重疊。

(3)胰腺癌表現有嚴重的消化道症狀,如噁心、嘔吐、體重減輕等,當壓迫膽總管時,可引起進行性加深的黃疸。B 超及CT 檢查可發現胰腺癌徵象。有時胰腺癌可伴髮結節性液化性脂膜炎,但其皮損的組織學改變與本病不同,並有血清澱粉酶和脂肪酶升高。

治療方案

1.去除誘發因素 如去除感染病竈,停止應用誘發本病的藥物等。

2.一般治療 急性發作期應臥牀休息,合併口腔、耳鼻喉慢性感染者,應給予足量有效的抗生素控制感染。儘量避免使用磺胺類藥物,因此類藥物進入體內容易起到半抗原作用而加重病情。

3.全身治療 早期可用抗風溼類藥物緩解症狀、退熱和減輕關節疼痛。非甾體類抗炎藥如阿司匹林每天1.5~3g,分3 次口服,或雙氯芬酸(扶他林)每天75~150mg,分3 次口服。若無效可加用糖皮質激素類藥物,如潑尼松30~60mg,分3 次口服,待症狀緩解後立即減量並逐漸停藥。抗生素與激素藥物並用可獲得更好的療效。但應注意,隨着病情的演變,本病對激素治療反應越來越差,此時可換用適量細胞毒藥物如環磷酰胺、硫唑嘌呤,抗瘧藥氯喹及免疫調節藥左旋咪唑。

4.對症治療 可用阿托品類解痙藥緩解腹痛,出現心力衰竭者可給予適量洋地黃(毛地黃)製劑,水腫嚴重時可用適量利尿藥緩解水腫,眼部繼發青光眼者,應酌情采用手術治療。

併發症

偶爾也可發生心包炎,病程後期可發生心力衰竭。中樞神經系統,可出現腦膜炎症狀和顱內高壓徵。本病可與類風溼關節炎、風溼熱、潰瘍性結腸炎和系統性紅斑狼瘡重疊,此外也可併發腎小球腎炎。可發生心肌病、冠狀動脈閉塞、肉芽腫性肺炎、腸梗阻、肝硬化、骨髓纖維化和腹膜後纖維化等併發症。

預後及預防

預後:本病經過長短不一的發熱期後,症狀可自然消退,但也可在幾個月或幾年內經常復發,可發生心肌病、冠狀動脈閉塞、肉芽腫性肺炎、腸梗阻、肝硬化、骨髓纖維化和腹膜後纖維化等併發症。眼部損害可出現葡萄膜炎、急性滲出性脈絡膜炎和繼發性青光眼等。

預防:

1.去除感染病竈,注意衛生,加強身體鍛鍊,提高自身免疫功能。

2.生活規律,勞逸結合,心情舒暢,避免強烈精神刺激。

3.加強營養,禁食生冷,注意溫補。

4.二級預防早期診斷,早期治療。

流行病學

本病由Pfeifer(1892)首次報道,Weber(1925)命名爲迴歸熱型非化膿性結節性脂膜炎,以後Brill 又將本病定名爲Pfeifer-Weber-Christian 綜合徵。該病男女均可發病,成人發病者以女性爲多,兒童發病多爲男性。發病年齡自6 個月~64 歲,以20~40 歲女性最爲多見。

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