爲貫徹落實衛生部、財政部、人口計生委聯合印發的《關於促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》（衛婦社發〔2009〕70號），規範城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務，衛生部組織專家研究制定了《國家基本公共衛生服務規範（2009年版）》，2009年10月10日印發。
國家基本公共衛生服務規範（2009年版）
2009年10月
目 錄
前 言. 1
城鄉居民健康檔案管理服務規範. 2
健康教育服務規範. 23
0～36個月兒童健康管理服務規範. 27
孕產婦健康管理服務規範. 43
老年人健康管理服務規範. 52
預防接種服務規範. 54
傳染病報告和處理服務規範. 59
高血壓患者健康管理服務規範. 61
2型糖尿病患者健康管理服務規範. 66
重性精神疾病患者管理服務規範. 71
前 言
爲貫徹落實衛生部、財政部、人口計生委聯合印發的《關於促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》（衛婦社發〔2009〕70號），規範國家基本公共衛生服務項目管理，衛生部在總結各地實施基本公共衛生服務項目經驗的基礎上，組織制定了《國家基本公共衛生服務規範（2009年版）》（以下簡稱《規範》）。
本《規範》分爲10個類別，即：城鄉居民健康檔案管理、健康教育、0～36個月兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、預防接種、傳染病報告和處理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。在各項規範中，分別對國家基本公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、要求、考覈指標及服務記錄表單等作出了規定。《規範》所列服務內容免費向城鄉居民提供，其中部分檢查項目鼓勵有條件的地區開展，考覈指標標準由各地根據本地實際情況自行確定。各項公共衛生服務項目服務記錄表單應納入居民健康檔案統一管理。
《規範》主要作爲鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）等城鄉基層醫療衛生機構爲居民免費提供基本公共衛生服務項目的參考依據，其他醫療衛生機構提供國家基本公共衛生服務可參照執行。《規範》所列公共衛生服務項目主要由鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心負責組織實施，村衛生室、社區衛生服務站應分別接受鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的業務管理併合理承擔公共衛生服務任務。城鄉基層醫療衛生機構開展國家基本公共衛生服務應接受各專業公共衛生機構的業務指導。
地方各級衛生行政部門可根據本《規範》的基本要求，結合當地實際情況制訂本地區的基本公共衛生服務規範。本《規範》也可作爲各級衛生行政部門開展基本公共衛生服務績效考覈的依據。鑑於國家基本公共衛生服務項目將隨着經濟社會發展、公共衛生服務需要和財政承受能力等因素進行調整，目前《規範》暫作爲試行版本，衛生部將根據實際情況適時對《規範》進行修訂。
城鄉居民健康檔案管理服務規範
一、服務對象
轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人羣爲重點。
二、服務內容
（一）居民健康檔案的內容
居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人羣健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。
1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。
3.重點人羣健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人羣的健康管理記錄。
4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。
5.農村地區在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經濟狀況,農村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設置等信息。
（二）居民健康檔案的建立
1.轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受服務時，由醫務人員負責爲其建立居民健康檔案，並根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時爲服務對象填寫併發放居民健康檔案信息卡。
2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員爲居民建立健康檔案，並根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。
3.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。農村地區可以家庭爲單位集中存放保管。有條件的地區錄入計算機，建立電子化健康檔案。
（三）居民健康檔案的使用
1.已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）複診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案後，由接診醫生根據複診情況，及時更新、補充相應記錄內容。
2.入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案並攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。
3.對於需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。
4.所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一彙總、及時歸檔。
5.農村地區建立居民健康檔案可與新型農村合作醫療工作相結合。
三、服務流程
（一）確定建檔對象流程圖
（二）居民健康檔案管理流程圖
四、服務要求
（一）健康檔案的建立要遵循自願與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。
（二）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應通過多種信息採集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續性。
（三）統一爲居民健康檔案進行編碼，採用16位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼爲基礎，以鄉鎮(街道)爲範圍，村（居）委會爲單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作爲身份識別碼，爲在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。
（四）按照國家有關專項服務規範要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規範、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。
（五）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。
（六）加強信息化建設，有條件的地區應利用計算機管理健康檔案。
（七）積極應用中醫藥方法爲城鄉居民提供中醫健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。
五、考覈指標
（一）健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100％。
（二）健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。
（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。
有動態記錄的檔案是指1年內有符合各類服務規範要求的相關服務記錄的健康檔案。
六、附件
1.居民健康檔案表單目錄
2.居民健康檔案封面
3.個人基本信息表
4.健康體檢表
5.接診記錄表
6.會診記錄表
7.雙向轉診單
8.居民健康檔案信息卡
9.填表基本要求
附件1
居民健康檔案表單目錄
1.居民健康檔案封面
2.個人基本信息表
3.健康體檢表
4.重點人羣健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務規範相關表單）
4.1 0～36個月兒童健康管理記錄表
4.1.1新生兒家庭訪視記錄表
4.1.2 1歲以內兒童健康檢查記錄表
4.1.3 1～2歲兒童健康檢查記錄表
4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表
4.1.5兒童生長髮育監測圖
4.1.5.1男童年齡別體重
4.1.5.2男童年齡別身長
4.1.5.3女童年齡別體重
4.1.5.4女童年齡別身長
4.2 孕產婦健康管理記錄表
4.2.1第1次產前隨訪服務記錄表
4.2.2第2～5次產前隨訪服務記錄表
4.2.3產後訪視記錄表
4.2.4產後42天健康檢查記錄表
4.3預防接種卡
4.4高血壓患者隨訪服務記錄表
4.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表
4.6重性精神疾病患者管理記錄表
4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表
4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表
5.其他醫療衛生服務記錄表
5.1接診記錄表
5.2會診記錄表
6.居民健康檔案信息卡
附件2
居民健康檔案封面
編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
居民健康檔案
姓 名：
現 住 址：
戶籍地址：
聯繫電話：
鄉鎮（街道）名稱：
村（居）委會名稱：
建檔單位：
建 檔 人：
責任醫生：
建檔日期： 年 月 日
附件3
個人基本信息表
姓名： 編號□□-□□□□□
性 別
0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份證號
工作單位
本人電話
聯繫人姓名
聯繫人
電話
常住類型
1戶籍 2非戶籍 □
民 族
1漢族 2少數民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上 6不詳 □
職 業
1國家機關、黨羣組織、企業、事業單位負責人 2專業技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業、服務業人員 5 農、林、牧、漁、水利業生產人員 6生產、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8不便分類的其他從業人員 □
婚姻狀況
1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況
□
醫療費用
支付方式
1城鎮職工基本醫療保險 2城鎮居民基本醫療保險 3新型農村合作醫療
4貧困救助 5商業醫療保險 6全公費 7全自費 8其他
□/□/□
藥物過敏史
1無 有：2青黴素 3磺胺 4鏈黴素 5其他
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤
7腦卒中 8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他
□ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月
□ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月/ □ 確診時間 年 月
手 術
1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間
□
外 傷
1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間
□
輸 血
1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間
□
家 族 史
父 親
□/□/□/□/□/□
母 親
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中
8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遺傳病史
1無 2有：疾病名稱 □
殘疾情況
1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾
6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾
□/□/□/□/□/□
填表說明
1．本表用於居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，並註明修改時間。
2．性別：按照國標分爲未知的性別、男、女及未說明的性別。
3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。
4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最後工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體註明。
5．聯繫人姓名：填寫與建檔對象關係緊密的親友姓名。
6．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。
7．血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在後一個“□”內填寫是否爲“RH陰性”對應編號的數字。
8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。
9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青黴素、磺胺或者鏈黴素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。
10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。
（1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治癒的慢性病或某些反覆發作的疾病，並寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對於經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷爲依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱爲準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。可以多選。
（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。
（3）外傷 填寫曾經發生的後果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。
（4）輸血 填寫曾經接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。
11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或症狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在 “ ”上寫明。可以多選。
附件4
健康體檢表
姓名： 編號□□-□□□□□
體檢日期
年 月 日
責任醫生
內容
檢 查 項 目
症
狀
1無症狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲
11多尿 12體重下降 13乏力 14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛
19便祕 20腹瀉21噁心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
狀
況
體 溫
℃
脈 率
次/分鐘
呼吸頻率
次/分鐘
血 壓
左 側
/ mmHg
右 側
/ mmHg
身 高
cm
體 重
kg
腰 圍
cm
體質指數
臀 圍
cm
腰臀圍比值
老年人
認知功能*
1粗篩陰性
2粗篩陽性， 簡易智力狀態檢查，總分
□
老年人
情感狀態*
1粗篩陰性
2粗篩陽性， 老年人抑鬱評分檢查，總分
□
生
活
方
式
體育鍛煉
鍛鍊頻率
1每天 2每週一次以上 3偶爾 4不鍛鍊
□
每次鍛鍊時間
分鐘
堅持鍛鍊時間
年
鍛鍊方式
飲食習慣
1葷素均衡 2葷食爲主 3素食爲主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸菸情況
吸菸狀況
1從不吸菸 2已戒菸 3吸菸
□
日吸菸量
平均 支
開始吸菸年齡
歲
戒菸年齡
歲
飲酒情況
飲酒頻率
1從不 2偶爾 3經常 4每天
□
日飲酒量
平均 兩
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲
□
開始飲酒年齡
歲
近一年內是否曾醉酒
1是 2否
□
飲酒種類
1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 ５其他
□/□
職業暴露
情 況
1無 2有（具體職業 從業時間 年）
毒物種類 化學品 防護措施1無 2有
毒 物 防護措施1無 2有
射 線 防護措施1無 2有
□
□
□
□
髒
器
功
能
口 腔
口脣 1紅潤 2蒼白 3發乾 4皸裂 5皰疹
齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)
咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生
□
□
□
視 力
左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）
聽 力
1聽見 2聽不清或無法聽見
□
運動功能
1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作
□
查
體
皮 膚
1正常2 潮紅3蒼白4 發紺5黃染 6色素沉着7其他
□
鞏 膜
1 正常 2 黃染 3 充血 4其他
□
淋巴結
1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他
□
肺
桶狀胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常 2異常
□
羅 音：1無 2幹羅音 3溼羅音 4其他
□
心 髒
心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊
雜音：1無 2有
□
□
腹 部
壓痛：1無 2有
包塊：1無 2有
肝大：1無 2有
脾大：1無 2有
移動性濁音：1無 2有
□
□
□
□
□
下肢水腫
1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 □
足背動脈搏動
1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失
□
肛門指診*
1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 □
乳 腺*
1未見異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 □/□/□/□
婦科
外陰*
1未見異常 2異常 □
陰道*
1未見異常 2異常 □
宮頸*
1未見異常 2異常 □
宮體*
1未見異常 2異常 □
附件*
1未見異常 2異常 □
其 他*
輔
助
檢
查
空腹血糖*
_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
血常規*
血紅蛋白__________g/L 白細胞___________/L 血小板___________/L
其他____________________________________
尿常規*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________
其他____________________________________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潛血*
1陰性 2陽性 □
肝功能*
血清谷丙轉氨酶 U/L 血清穀草轉氨酶 U/L
白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L
結合膽紅素 μmol/L
腎功能*
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L
血 脂*
總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L
糖化血紅蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1陰性 2陽性
□
眼 底*
1正常 2異常
□
心電圖*
1正常 2異常
□
胸部X線片*
1正常 2異常
□
B 超*
1正常 2異常
□
宮頸塗片*
1正常 2異常
□
其 他*
中醫體質辨識
*
平和質
1是 2基本是 □
氣虛質
1是 2傾向是 □
陽虛質
1是 2傾向是 □
陰虛質
1是 2傾向是 □
痰溼質
1是 2傾向是 □
溼熱質
1是 2傾向是 □
血瘀質
1是 2傾向是 □
氣鬱質
1是 2傾向是 □
特秉質
1是 2傾向是 □
現存主要健康問題
腦血管疾病
1未發現 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網膜下腔出血 5短暫性腦缺血發作
6其他
□/□/□/□/□
腎臟疾病
1未發現 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎
6其他
□/□/□/□/□
心臟疾病
1未發現 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭
6 心前區疼痛 7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未發現 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他
□/□/□
眼部疾病
1未發現 2視網膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障
5其他
□/□/□
神經系統疾病
1未發現 2有
□
其他系統疾病
1未發現 2有
□
住院治療情況
住院史
入/出院日期
原 因
醫療機構名稱
病案號
/
/
家 庭
病牀史
建/撤牀日期
原 因
醫療機構名稱
病案號
/
/
主要用藥
情況
藥物名稱
用法
用量
用藥時間
服藥依從性
1規律 2間斷 3不服藥
1
2
3
4
5
6
非免
疫規劃預防接種史
名稱
接種日期
接種機構
1
2
3
健康
評價
1體檢無異常 □
2有異常
異常1
異常2
異常3
異常4
健
康
指
導
1定期隨訪
2納入慢性病患者健康管理
3建議複查
4建議轉診
□/□/□/□
危險因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒菸 2健康飲酒 3飲食 4鍛鍊
5減體重（目標 ）
6建議疫苗接種
7其他
填表說明
1．本表用於居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。
2．一般狀況
體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重複”。過1分鐘後請其再次重複。如被檢查者無法立即重複或1分鐘後無法完整回憶三件物品名稱爲粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態檢查量表”檢查。
老年人情感狀態粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑鬱嗎”或“你的情緒怎麼樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，爲粗篩陽性，需進一步行“老年抑鬱量表”檢查。
3．生活方式
體育鍛煉：指主動鍛鍊，即有意識地爲強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如爲上班騎自行車、做強體力工作等。鍛鍊方式填寫最常採用的具體鍛鍊方式。
吸菸情況：“從不吸菸者”不必填寫“日吸菸量”、“開始吸菸年齡”、“戒菸年齡”等。
飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應摺合相當於白酒“××兩”。白酒1兩摺合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。
職業暴露情況：指因患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。
4．臟器功能
視力：填寫採用對數視力表測量後的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。
聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什麼姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。
運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕後部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。
5．查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。
足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。
乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。
婦科：外陰 記錄發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。
陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。
宮頸 記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。
宮體 記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。
附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關係。左右兩側分別記錄。
6．輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人羣情況，有選擇地開展。
空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。
尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“－”，陽性根據檢查結果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。
血鉀濃度、血鈉濃度爲高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區爲高血壓患者提供該項檢查。
糖化血紅蛋白爲糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區爲糖尿病患者提供該項檢查。
眼底、心電圖、胸部X線片、B超結果若有異常，具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。
其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。
7．中醫體質辨識
該項由有條件的地區基層醫療衛生機構中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。
體質辨識方法：採用量表的方法，依據中華中醫藥學會頒佈的《中醫體質分類與判定標準》進行測評。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。
8．現存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，並影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。
9．住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病牀，請特別說明。醫療機構名稱應寫全稱。
10．主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者瞭解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫生醫囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位爲年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規律”爲按醫囑服藥，“間斷”爲未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即爲醫生開了處方，但患者未使用此藥。
11．非免疫規劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。
附件5
接診記錄表
姓名： 編號□□-□□□□□
就診者的主觀資料：
就診者的客觀資料：
評估：
處置計劃：
醫生簽字：
接診日期： 年 月 日
填表說明
1．本表供居民由於急性或短期健康問題接受諮詢或醫療衛生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程爲目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。
2．就診者的主觀資料：包括主訴、諮詢問題和衛生服務要求等。
3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。
4．評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。
5．處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。
附件6
會診記錄表
姓名： 編號□□-□□□□□
會診原因：
會診意見：
會診醫生及其所在醫療機構：
醫療機構名稱
會診醫生簽字
責任醫生：
會診日期： 年 月 日
填表說明
1．本表供居民接受會診服務時使用。
2．會診原因：責任醫生填寫患者需會診的主要情況。
3．會診意見：責任醫生填寫會診醫生的主要處置、指導意見。
4．會診醫生及其所在醫療機構：填寫會診醫生所在醫療機構名稱並簽署會診醫生姓名。來自同一醫療機構的會診醫生可以只填寫一次機構名稱，然後在同一行依次簽署姓名。
附件7 雙向轉診單
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性別 年齡 檔案編號
家庭住址 聯繫電話
於 年 月 日因病情需要，轉入 單位
科室 接診醫生。
轉診醫生（簽字）：
年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
雙向轉診（轉出）單
（機構名稱）：
現有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。
初步印象：
主要現病史（轉出原因）：
主要既往史：
治療經過：
轉診醫生（簽字）：
聯繫電話：
（機構名稱）
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表說明
1．本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫生填寫。
2．初步印象：轉診醫生根據患者病情做出的初步判斷。
3．主要現病史：患者轉診時存在的主要臨牀問題。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性別 年齡 病案號
家庭住址 聯繫電話
於 年 月 日因病情需要，轉回 單位
接診醫生。
轉診醫生（簽字）：
年 月 日
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
雙向轉診（迴轉）單
（機構名稱）：
現有患者 因病情需要，現轉回貴單位，請予以接診。
診斷結果 住院病案號
主要檢查結果：
治療經過、下一步治療方案及康復建議：
轉診醫生（簽字）：
聯繫電話：
（機構名稱）
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表說明
1．本表供居民雙向轉診迴轉時使用，由轉診醫生填寫。
2．主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。
3．治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。
4．康復建議：填寫經治醫生對患者轉出後需要進一步治療及康復提出的指導建議。
附件8
居民健康檔案信息卡
姓名
性別
出生日期
年 月 日
健康檔案編號
□□-□□□□□
ABO血型
□A □B □O □AB
RH血型
□Rh陰性 □Rh陽性 □不詳
慢性病患病情況：
□無 □高血壓 □糖尿病 □腦卒中 □冠心病 □哮喘
□其他疾病
過敏史：
（正面）
（反面）
家庭住址
家庭電話
緊急情況聯繫人
聯繫人電話
建檔機構名稱
聯繫電話
責任醫生或護士
聯繫電話
其他說明：
填表說明
1．居民健康檔案信息卡爲正反兩面，根據居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內容一致。
2．過敏史：過敏主要指青黴素、磺胺、鏈黴素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質名稱。
附件9
填表基本要求
一、基本要求
（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數字或代碼一律用阿拉伯數字書寫。數字和編碼不要填出格外，如果數字填錯, 用雙橫線將整筆數碼劃去，並在原數碼上方工整填寫正確的數碼，切勿在原數碼上塗改。
（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“□”內填寫與相應答案選項編號對應的數字，如性別爲男，應在性別欄“□”內填寫與“1男”對應的數字1。對於選擇備選答案中“其他”或者是“異常”這一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內容，並在項目欄的“□”內填寫與“其他”或者是“異常”選項編號對應的數字，如填寫“個人基本信息表”中的既往疾病史時，若該居民曾患有“腰椎間盤突出症”，則在該項目中應選擇“其他”，既要在“其他”選項後寫明“腰椎間盤突出症”，同時在項目欄“□”內填寫數字12。對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數據在相應的橫線上或方框內據情填寫。
（三）在爲居民提供診療服務過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應遵循國際疾病分類標準ICD-10填寫，涉及到疾病中醫診斷病名及辨證分型時，應遵循《中醫病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康檔案編碼
統一爲居民健康檔案進行編碼，採用16位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼爲基礎，以鄉鎮(街道)爲範圍，村（居）委會爲單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作爲統一的身份識別碼，爲在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。
第一段爲6位數字，表示縣及縣以上的行政區劃，統一使用《中華人民共和國行政區劃代碼》（GB2260）；
第二段爲3位數字，表示鄉鎮(街道)，按照國家標準《縣以下行政區劃代碼編碼規則》（GB/T10114-2003）編制；
第三段爲2位數字，表示村民委員會或居民委員會，根據當地有關部門確定的編碼規則進行編制；
第四段爲5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。
在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫後7位編碼。
三、各類檢查報告單據及轉診記錄粘貼
服務對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據，都應該粘貼留存歸檔。可以有序地粘貼在相應健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的後面。
雙向轉診（轉出）單存根與雙向轉診（迴轉）單可另頁粘貼，附在相應位置上與本人健康檔案一併歸檔。
四、其他
（一）各類表單中帶有*號的項目，建議有條件的地區進行檢查。
（二）各類表單中涉及的日期類項目，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫。
健康教育服務規範
一、服務對象
轄區內居民。
二、服務內容
（一）宣傳普及《中國公民健康素養——基本知識與技能（試行）》。配合有關部門開展公民健康素養促進行動。
（二）對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～36個月兒童家長等重點人羣進行健康教育。
（三）開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、戒菸、限酒、控制藥物依賴等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。
（四）開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。
（五）開展食品衛生、突發公共衛生事件、職業衛生、放射衛生、環境衛生、飲水衛生、戒毒、計劃生育等公共衛生問題健康教育。
（六）服務形式及要求：
1.提供健康教育資料
（1）發放印刷資料
印刷資料包括健康教育摺頁、健康教育處方和健康手冊等。放置在鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）的候診區、診室、諮詢臺等處。每個機構每年提供不少於12種內容的印刷資料。
（2）播放音像資料
音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機構正常應診的時間內，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診候診區、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現場播放。每個機構每年播放音像資料不少於6種。
2.設置健康教育宣傳欄
鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心宣傳欄不少於2個，村衛生室和社區衛生服務站宣傳欄不少於1個，每個宣傳欄的面積不少於2平方米。宣傳欄一般設置在機構的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯處，距地面1.5～1.6米高的位置。每個機構每季度最少更換1次健康教育宣傳欄內容。
3.開展公衆健康諮詢活動
利用各種健康主題日或針對轄區重點健康問題，開展健康諮詢活動併發放宣傳資料。每個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心每年至少開展6次公衆健康諮詢活動。
4.舉辦健康知識講座
定期舉辦健康知識講座，引導居民學習和掌握健康知識和必要的健康技能，促進轄區內居民的身心健康。每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心每月至少需要舉辦1次健康知識講座，村衛生室和社區衛生服務站至少每兩個月舉辦1次健康知識講座。
三、服務流程
四、服務要求
（一）鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心應配備專（兼）職人員開展健康教育工作，每年接受健康教育專業知識和技能培訓不少於8學時。
（二）具備開展健康教育的場地、設施、設備，並保證設施設備完好，正常使用。
（三）要制定健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。
（四）健康教育內容要通俗易懂，並確保其科學性、時效性。
（五）要有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，並存檔保存。每年做好年度健康教育工作的總結評價。
（六）要加強與鄉鎮政府、街道辦事處、村（居）委會、社會團體等轄區其他單位的溝通和協調，共同做好健康教育工作。
（七）要充分發揮健康教育專業機構的作用，接受健康教育專業機構的技術指導和考覈評估。
（八）運用中醫理論知識，在飲食起居、情志調攝、食療藥膳、運動鍛鍊等方面，對城鄉居民開展養生保健知識宣教等中醫健康教育，在健康教育印刷資料、音像資料的種類、數量、宣傳欄更新次數以及講座、諮詢活動次數等方面，應有一定比例的中醫藥內容。
五、考覈指標
（一）發放健康教育印刷資料的種類和數量。
（二）播放健康教育音像資料的種類、次數和時間。
（三）健康教育宣傳欄設置和內容更新情況。
（四）舉辦健康教育講座和健康教育諮詢活動的次數和參加人數。
六、附件
健康教育活動記錄表
附件
健康教育活動記錄表
活動時間：
活動地點：
活動形式：
主辦單位：
合作伙伴：
參與人數：
宣傳品發放種類及數量：
活動主題：
宣教人：
活動小結：
活動評價：
存檔材料請附後
□書面材料 □圖片材料 □印刷材料 □影音材料 □居民簽到表
□其他材料
負責人（簽字）：
填表時間： 年 月 日
0～36個月兒童健康管理服務規範
一、服務對象
轄區內居住的所有0～36個月兒童。
二、服務內容
（一）新生兒家庭訪視：新生兒出院後１周內，醫務人員到新生兒家中進行，同時進行產後訪視。瞭解出生時情況、預防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區瞭解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環境，重點詢問和觀察餵養、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況等。爲新生兒測量體溫、記錄其出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《嬰幼兒保健手冊》。根據新生兒的具體情況，有針對性地對家長進行母乳餵養、護理和常見疾病預防指導。如果發現新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長儘快補種。如果發現新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫療保健機構補篩。
（二）新生兒滿月健康管理：新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行隨訪。重點詢問和觀察新生兒的餵養、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量和發育評估。
（三）嬰幼兒健康管理：滿月後的隨訪服務均在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行，偏遠地區可在村衛生室進行，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。有條件的地區，建議結合兒童預防接種時間增加隨訪次數，特別是2、4、5、15月齡時。隨訪服務內容包括詢問上次隨訪到本次之間的兒童餵養、患病等情況，爲兒童進行體格檢查、生長髮育和心理行爲發育評估，進行心理行爲發育、母乳餵養、輔食添加、傷害預防、常見疾病防治等健康指導。在兒童6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規檢測，對發現有輕度貧血兒童的家長進行健康指導。
（四）根據低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒實際情況增加訪視次數，根據嬰幼兒的生長髮育狀況和健康狀況增加隨訪次數。對低體重、消瘦、發育遲緩、中、重度貧血等發育異常兒童分析原因，及時轉診。
（五）每次預防接種前，均要對兒童進行預防接種禁忌症的評估。同時爲滿足生長髮育監測的需要，除上述規定的訪視和隨訪時間外，在兒童每次接受免疫規劃範圍內的預防接種時，應對其進行體重、身長測量，並將結果記錄在生長髮育監測圖上。
三、服務流程
四、服務要求
（一）開展兒童健康管理的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心應當具備所需的基本設備和條件。
（二）從事兒童健康管理工作的人員（含鄉村醫生）應取得相應的執業資格，並接受過兒童保健專業技術培訓。
（三）按照國家有關兒童保健工作規範的要求進行兒童健康管理。
（四）鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心應通過婦幼衛生網絡掌握轄區中的適齡兒童數，必要時可通過婦幼衛生網絡外的途徑收集、覈對兒童數。
（五）加強宣傳，告知服務內容，提高服務質量，使更多的兒童家長願意接受服務。
（六）兒童健康管理服務在時間上應與預防接種程序時間相結合。
（七）每次服務後及時記錄相關信息，納入兒童健康檔案。
五、考覈指標
（一）新生兒訪視率＝年度轄區內接受1次及以上訪視的新生兒人數/年度轄區內活產數×100％。
（二）兒童健康管理率＝年度轄區內接受1次及以上隨訪的0～36個月兒童數/年度轄區內應管理的0～36個月兒童數×100％。
（三）兒童系統管理率＝年度轄區中按相應頻次要求管理的0～36個月兒童數/年度轄區內應管理的0～36個月兒童數×100％。
六、附件
1.新生兒家庭訪視記錄表
2.1歲以內兒童健康檢查記錄表
3.1～2歲兒童健康檢查記錄表
4.3歲兒童健康檢查記錄表
5.男童年齡別體重
6.男童年齡別身長
7.女童年齡別體重
8.女童年齡別身長
附件1
新生兒家庭訪視記錄表
姓名： 編號□□－□□□□□
性 別
0未知的性別 1男 2女 □
9未說明的性別
出生日期
□□□□ □□ □□
身份證號
家庭住址
父親
姓名
職業
聯繫電話
出生日期
母親
姓名
職業
聯繫電話
出生日期
出生孕周 周
母親妊娠期患病疾病情況1糖尿病 2妊娠期高血壓 3其他
□
助產機構名稱
出生情況1順產2頭吸3產鉗4剖宮5雙多胎 6臀位7其他
□/□
新生兒窒息 1無 2有 （輕 中 重）
□
是否有畸型 1無 2有
□
新生兒聽力篩查 1通過 2未通過 3未篩查
□
□
新生兒出生體重 kg
出生身長 cm
餵養方式1純母乳2混合3人工
□
體溫 ℃
呼吸頻率 次/分鐘
脈率 次/分鐘
面色1紅潤 2黃染 3其他
□/□
前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他
□
眼 1未見異常 2異常 □
四肢活動度 1未見異常 2異常
□
耳 1未見異常 2異常 □
頸部包塊 1無 2有
□
鼻 1未見異常 2異常 □
皮膚 1未見異常 2溼疹3糜爛4其他
□/□
口腔 1未見異常 2異常 □
肛門 1未見異常2異常
□
心肺 1未見異常 2異常 □
外生殖器1未見異常 2異常
□
腹部 1未見異常 2異常 □
脊柱 1未見異常2異常
□
臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他
□
轉診 1無 2有
原因：
機構及科室：
□
指導 1餵養指導 2母乳餵養 3護理指導 4疾病預防指導
□/□/□/□
本次訪視日期 年 月 日
下次隨訪地點
下次隨訪日期 年 月 日
隨訪醫生簽名
填表說明
1．姓名：填寫新生兒的姓名。如沒有取名則填寫母親姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。
3．身份證號：填寫新生兒身份證號，若無，可暫時空缺，待戶口登記後再補填。
4．父親、母親情況：分別填寫新生兒父母的姓名、職業、聯繫電話、出生日期。
5．出生孕周：指新生兒出生時母親懷孕週數。
6．新生兒聽力篩查：詢問是否做過新生兒聽力篩查，若做過，詢問是否通過；若未做，建議家長帶新生兒到有資質的醫療衛生機構做新生兒聽力篩查，並及時隨訪和記錄篩查結果。
7.查體
眼：當外觀無異常，嬰兒有目光接觸，眼球能隨移動的物體移動，結膜無充血、溢淚、溢膿時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
耳：當外耳無畸形、外耳道無異常分泌物，嬰兒能對搖鈴聲（或擊掌聲）作出反應時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
鼻：當外觀正常且雙鼻孔通氣良好時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
口腔：當無脣齶裂、高齶弓，無口炎或鵝口瘡時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
心肺：當未聞及心臟雜音，心率和肺部呼吸音無異常時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
腹部：肝脾觸診無異常時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
四肢活動度：上下肢活動良好且對稱，判斷爲未見異常，否則爲異常。
皮膚：當無色素異常，無黃疸、發紺、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處無潮紅或糜爛時，判斷爲未見異常，否則爲其他相應異常。
肛門：當肛門完整無畸形時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
外生殖器：當男孩無陰囊水腫、隱睾，女孩無陰脣粘連，外陰顏色正常時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
8．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。
9．下次隨訪日期：根據兒童情況確定下次隨訪的日期，並告知家長。
附件2
1歲以內兒童健康檢查記錄表
姓名： 編號□□－□□□□□
項目
滿月
3月齡
6月齡
8月齡
隨訪日期
體重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身長（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
體
格
檢
查
面色1紅潤2黃染3其他
皮膚
1未見異常2異常
前囟1閉合
２未閉 cm× cm
眼1未見異常2異常
耳1未見異常2異常
出牙數(顆)
—————
心肺1未見異常2異常
腹部1未見異常2異常
臍部1未見異常2異常
四肢1未見異常2異常
佝僂病症狀
1無2夜驚3多汗4煩躁
—————
佝僂病體徵
1無2顱骨軟化3方顱4枕禿
5肋串珠6肋外翻7肋軟骨溝
8雞胸9手鐲徵10“O”型腿、11“X”型腿
—————
肛門/外生殖器
1未見異常2異常
—————
血紅蛋白值（g/L）
—————
—————
戶外活動 小時/日
服用維生素D IU/日
—————
發育評估 1通過 2未過
兩次隨訪間患病情況
1未患病 2患病
其他
轉診
1無2有 □
原因：
機構及科室：
1無2有 □
原因：
機構及科室：
1無2有 □
原因：
機構及科室：
1無2有 □
原因：
機構及科室：
指導
1餵養指導
2母乳餵養
3疾病預防
1餵養指導
2母乳餵養
3疾病預防
1餵養指導
2母乳餵養
3疾病預防
1餵養指導
2預防意外傷害
3疾病預防
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名
填表說明
1．填表時，按照項目欄的文字表述，將分類數字填寫在相應的檢查月中。若有其他異常，請具體描述。“—————”表示本次隨訪時該項目不用檢查。
2．體重、身長：指檢查時實測的具體數值。並根據衛生部《中國7歲以下兒童生長髮育參照標準》判斷兒童體格發育情況，在相應的“上”、“中”、“下”上劃“√”。
3．體格檢查
（1）滿月時：皮膚、眼、耳、鼻、心肺、腹部、臍部、四肢、肛門/外生殖器的未見異常判定標準同新生兒家庭訪視。
（2）3月齡時：
皮膚：當無皮疹、溼疹、增大的體表淋巴結等，判斷爲未見異常，否則爲異常。
眼：當無斜視、結膜炎、淚囊炎時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
耳：當耳道無異常分泌物，無外耳溼疹時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
出牙數：按實際出牙數填寫。
心肺：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
腹部：肝脾觸診無異常，判斷爲未見異常，否則爲異常。
臍部：無臍疝，判斷爲未見異常，否則爲異常。
四肢：上下肢活動良好且對稱，判斷爲未見異常，否則爲異常。
外生殖器：男孩無陰囊水腫，無睾丸下降不全；女孩無陰脣粘連，判斷爲未見異常，否則爲異常。
（3）6月齡和8月齡時：皮膚、眼、耳、出牙數、心肺、腹部、臍部、四肢、外生殖器的判斷標準同3月齡。
4．戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間後填寫。
5．服用維生素D：填寫具體的維生素D名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充，填寫“0”。
6．發育評估：按照“兒童生長髮育監測圖”的運動發育指標進行評估。每項發育指標至箭頭右側月齡通過的，爲通過。否則爲不通過。
7．兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪（訪視）到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫具體疾病名稱。
8．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。
9．下次隨訪日期：根據兒童情況確定下次隨訪日期，並告知家長。
附件3
1～2歲兒童健康檢查記錄表
姓名： 編號□□－□□□□□
項目
12月齡
18月齡
24月齡
30月齡
隨訪日期
體重(kg)
___ 上 中 下
___ 上 中 下
___ 上 中 下
___ 上 中 下
身長(cm)
___ 上 中 下
___ 上 中 下
___ 上 中 下
___ 上 中 下
體
格
檢
查
面色1紅潤2其他
皮膚1未見異常2異常
—————
—————
—————
前囟1閉合
２未閉 cm× cm
—————
—————
眼1未見異常2異常
耳1未見異常2異常
出牙數（顆）
心肺1未見異常2異常
腹部1未見異常2異常
四肢1未見異常2異常
步態1未見異常2異常
—————
佝僂病體徵
1無2顱骨軟化3方顱
4枕禿5肋串珠6肋外翻
7肋軟骨溝8雞胸
9手鐲徵10“O”型腿
11“X”型腿
血紅蛋白值（g/L）
—————
—————
戶外活動 小時/日
服用維生素D IU/日
發育評估 1通過 2未過
—————
兩次隨訪間患病情況
1未患病 2患病
其他
轉診
1無2有 □
原因：
機構及科室：
1無2有 □
原因：
機構及科室：
1無2有 □
原因：
機構及科室：
1無2有 □
原因：
機構及科室：
指 導
1餵養指導
2意外傷害
3預防疾病
1餵養指導
2意外傷害
3預防疾病
1膳食指導
2意外傷害
3預防疾病
1膳食指導
2意外傷害
3預防疾病
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名
填表說明
1．填表時，按照項目欄的文字表述，將分類數字填寫在相應的檢查月中。若有其他異常，請具體描述。“—————”表示本次隨訪時該項目不用檢查。
2．體重、身長：指檢查時實測的具體數值。並根據衛生部《中國7歲以下兒童生長髮育參照標準》判斷兒童體格發育情況，在相應的“上”、“中”、“下”上劃“√”。
3．體格檢查
（1）12月齡時：皮膚、眼、耳、出牙數、心肺、腹部、四肢/外生殖器的檢查標準同8月齡。
（2）18月齡時：
眼睛：無發炎、流淚或有分泌物，無沙眼、結膜炎、淚囊炎時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
耳：當耳道無異常分泌物，無外耳溼疹時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
心肺：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
腹部：肝脾觸診無異常，判斷爲未見異常，否則爲異常。
四肢：當四肢活動自如，且對稱，判斷爲未見異常，否則爲異常。
步態：無跛行，判斷爲未見異常，否則爲異常。
（3）24月齡和30月齡時：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步態的檢查標準同18月齡。
4．前囟：如果未閉，請填寫具體的數值。
5．出牙數：請填寫具體數目，若未出牙，填寫“0”。
6．戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間後填寫。
7．服用維生素D：填寫具體的維生素D 名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充，填寫“0”。
8．發育評估：按照“兒童生長髮育監測圖”的運動發育指標進行評估。每項發育指標至箭頭右側月齡通過的，爲通過。否則爲不通過。
9．兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫具體疾病名稱。
10．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。
11．下次隨訪日期：根據兒童情況確定下次隨訪的日期，並告知家長。
附件4
3歲兒童健康檢查記錄表
姓名： 編號□□－□□□□□
隨訪日期
年 月 日
體格發育
體重 g（上 中 下）
身長 cm（上 中 下）
體格發育評價
1正常 2低體重 3消瘦 4發育遲緩 5肥胖 □
體格檢查
面色 □
1紅潤 2異常
步態 □
1正常 2異常
眼 □
1未見異常 2異常
耳 □
1未見異常 2異常
心肺 □
1未見異常 2異常
肝脾 □
1未見異常 2異常
發育評估
行爲 □
1通過 2未過
社交 □
1通過 2未過
幼兒期
患病情況
1無 2肺炎 次 3麻疹 4貧血 5營養不良 6佝僂病
7因腹瀉住院 次 8因外傷住院 次 9其他
□/□/□/□/□/□/□/□/
過敏史
1無 2有 □
其他
轉診
1無 2有 □
原因：
機構及科室：
指導
1膳食指導 2預防意外傷害 3疾病預防 □/□/□
隨訪醫生簽名
填表說明
1．體重、身長：指檢查時實測的具體數值。並根據衛生部《中國7歲以下兒童生長髮育參照標準》判斷兒童體格發育情況，在相應的“上”、“中”、“下”上劃“√”。
2．步態：有跛行判斷爲異常。
3．眼：無發炎、流淚或分泌物，無沙眼結膜炎、淚囊炎，判斷爲未見異常，否則爲異常。
4．耳：當耳道無異常分泌物，無外耳溼疹時，判斷爲未見異常，否則爲異常。
5．心肺：未聞及心音異常及心臟雜音，肺呼吸音無異常，判斷爲未見異常，否則爲異常。
6．肝脾：腹部觸診，未觸及肝脾異常增大，判斷爲未見異常，否則爲異常。
7．行爲：當能交替腳步上樓梯，會騎三輪車，會臨摹圓圈，開始會扣上和解開釦子時，判斷爲通過，否則爲不通過。
8．社交：當知道自己的性別、名字、年齡和地址，能識別主要顏色（紅、黃、藍）時，判斷爲通過，否則爲不通過。
9．其他：當有表格上未列入事宜，但須記錄時，在“其他”欄目上填寫。
10．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。
附件5
附件6
附件7
附件8
圖示說明
在圖上用點記錄每月兒童的體重（身長），當點連成線後可以反映兒童的生長髮育情況。線條平坦應引起警惕，線條向下傾斜說明兒童生長髮育可能存在問題，建議轉診。
孕產婦健康管理服務規範
一、服務對象
轄區內所有孕產婦。
二、服務內容
（一）孕12周前由孕婦居住地的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心爲其建立《孕產婦保健手冊》，進行1次孕早期隨訪。
1.孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史等，觀察體態、精神等，並進行一般體檢、婦科檢查和血常規檢查，有條件的地區建議進行血型、尿常規、肝功能、陰道分泌物、梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測等實驗室檢查。
2.開展孕早期個人衛生、心理和營養保健指導，特別要強調避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進行產前篩查和產前診斷的宣傳告知。
3.根據檢查結果填寫第一次產前隨訪服務記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌症及嚴重併發症的孕婦，及時轉診到上級醫療保健機構，並在2周內隨訪轉診結果。
（二）孕16～20周、21～24周各進行1次產前隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長髮育情況進行評估和指導。
1.孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長髮育狀況進行評估，識別需要做產前診斷和需要轉診的重點孕婦。
2.對未發現異常的孕婦，除了進行孕期的個人衛生、心理、運動和營養指導外，還應進行預防出生缺陷的產前篩查和產前診斷的宣傳告知。
3.開展自我監護方法指導、分娩準備教育和母乳餵養指導，並落實孕24周後到有助產資質的醫療保健機構繼續進行產前檢查和住院分娩。
4.對發現有異常的孕婦，要及時轉至上級醫療保健機構。出現危急徵象的孕婦，要立即轉上級醫療保健機構急診。
（三）孕25～36周、37～40周各進行1次產前隨訪，重點孕婦應在有助產資質的醫療保健機構進行，並酌情增加次數。
1.詢問前次產前檢查之後有無特殊情況出現，特別要關注孕期併發症和合並症的表現特徵。
2.測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，建議複查血常規和尿常規。
3.複查胎位，聽胎心率，測宮底高度、腹圍，並注意胎兒大小與孕周是否相符。
4.對孕婦進行孕期保健教育，並督促做好自我監測。
（四）產後訪視：鄉鎮衛生院（村衛生室）、社區衛生服務中心在得到分娩醫院轉來產婦分娩的信息後，應於3～7天內到產婦家中進行產後訪視，進行產褥期健康管理，加強母乳餵養和新生兒護理指導,同時進行新生兒訪視。
1.通過觀察、詢問和檢查，瞭解產婦一般情況、乳房、子宮、出血和惡露、會陰或腹部傷口恢復等情況。
2.對康復正常及出現母乳餵養、產後便祕、痔瘡、會陰傷口等問題的產婦要進行產褥期保健指導和相關問題處理。
3.發現有產後感染、產後出血、子宮復舊不佳、妊娠合併症未恢復者以及產後抑鬱等問題的產婦，應及時轉至上級醫療保健機構治療。
4.通過觀察、詢問和檢查瞭解新生兒的基本情況。
（五）產後42天健康檢查。
1.爲正常產婦做產後健康檢查，異常產婦到原分娩醫療保健機構檢查。
2.通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進行輔助檢查對產婦康復情況進行評估。
3.對已康復者進行性保健、避孕、生殖道感染、純母乳餵養6個月等方面的指導。
三、服務流程
四、服務要求
（一）開展孕產婦健康管理的機構應當具備所需的基本設備和條件。
（二）從事孕產婦健康管理服務工作的人員（含鄉村醫生）應取得相應的執業資格，並接受過孕產婦保健專業技術培訓。
（三）按照國家有關孕產婦保健工作規範的要求進行孕產婦健康管理工作。
（四）加強與村（居）委會、婦聯、計生等相關部門的聯繫，掌握轄區內孕產婦人口信息。
（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的育齡婦女願意接受服務，提高早孕建冊率。
（六）將每次隨訪服務的信息及檢查結果準確、完整地記錄在《孕產婦保健手冊》和孕產婦健康檔案上。
（七）積極運用中醫藥方法（如飲食起居、情志調攝、食療藥膳、產後康復等），開展孕期、產褥期、哺乳期保健服務。
五、考覈指標
（一）早孕建冊率=轄區內懷孕12周之前建冊的人數/該地該時間段內活產數×100％。
（二）產前健康管理率=轄區內按照規範要求在孕期接受5次及以上產前隨訪服務的人數/該地該時間段內活產數×100％。
（三）產後訪視率=轄區內產後28天內的接受過1次及1次以上產後訪視的產婦人數/該地該時間段活產數×100％。
六、附件
1.第1次產前隨訪服務記錄表
2.第2～5次產前隨訪服務記錄表
3.產後訪視記錄表
4.產後42天健康檢查記錄表
附件1
第1次產前隨訪服務記錄表
姓名： 編號□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
填表孕週週
周
丈夫姓名
丈夫年齡
丈夫電話
孕 次
產 次
末次月經
年 月 日
預 產 期
年 月 日
既往史
1無2心臟病3腎臟疾病 4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1遺傳性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□
婦科手術史
1無 ２有 □
孕產史
1流產 2死胎 3死產 4新生兒死亡
身 高
cm
體重
kg
體質指數
血壓
/ mmHg
聽 診
心臟：1未見異常2異常 □
肺部：1未見異常2異常
□
婦科檢查
外陰：1未見異常2異常 □
陰道：1未見異常2異常
□
宮頸：1未見異常2異常 □
子宮：1未見異常2異常
□
附件: 1未見異常2異常
□
輔助檢查
血常規
血紅蛋白值 g/L 白細胞計數值 /L
血小板計數值 /L 其他
尿常規*
尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血
其他
肝功能*
血清谷丙轉氨酶 U/L 血清穀草轉氨酶 U/L
白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L
結合膽紅素 μmol/L
腎功能*
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L
陰道分泌物*
1未見異常 2滴蟲 3黴菌 4其他 □/□/□
梅毒血清學試驗*
1陰性 2陽性 □
HIV抗體檢測*
1陰性 2陽性 □
總體評估
1 未見異常 2異常 □
轉診 1無 2有 □
原因：
機構及科室：
下次隨訪日期
年 月 日
隨訪醫生簽名
填表說明
1．本表由醫生在第一次接診孕婦（儘量在孕12足周前）時填寫。若未建立居民健康檔案，需同時建立。隨訪時填寫各項目對應情況的數字。
2．填表孕周：爲填寫此表時孕婦的懷孕週數。
3．孕次：懷孕的次數，包括本次妊娠。
4．產次：指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數。
5．末次月經：此懷孕前最後一次月經的第一天。
6．預產期：可按照末次月經推算，爲末次月經日期的月份加9或減3，爲預產期月份數；天數加7，爲預產期日。
7．既往史：孕婦曾經患過的疾病，可以多選。
8．家族史：填寫孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病，若有，請具體說明。
9．孕產史：根據具體情況填寫，若有，填寫次數，若無，填寫“0”。
10．體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。
11．總體評估：根據孕婦總體情況進行評估，若發現異常，具體描述異常情況。
12．轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。
13．下次隨訪日期：根據孕婦情況確定下次隨訪日期，並告知孕婦。
14．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，覈查無誤後隨訪醫生簽署其姓名。
附件2
第2～5次產前隨訪服務記錄表
姓名： 編號□□－□□□□□
項 目
第2次
第3次
第4次
第5次
隨訪日期
孕周(周)
主 訴
體重 （kg）
產
科
檢
查
宮底高度（cm）
腹圍（cm）
胎心率（次/分鐘）
血壓（mmHg）
/
/
/
/
血紅蛋白值（g/L）
尿蛋白*
其他檢查*
B超
血糖篩查
分 類
1未見異常 □
2異常
1未見異常 □
2異常
1未見異常 □
2異常
1未見異常 □
2異常
指 導
1個人衛生
2膳食
3心理
4運動
1個人衛生
2膳食
3心理
4自我監護
5母乳餵養
1個人衛生
2膳食
3心理
4分娩準備
5母乳餵養
1個人衛生
2膳食
3心理
4分娩準備
5母乳餵養
轉 診
1無 2有 □
原因：
機構及科室：
1無 2有 □
原因：
機構及科室：
1無2有 □
原因：
機構及科室：
1無2有 □
原因：
機構及科室：
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名
填表說明
1．孕周：爲此次產前檢查時的妊娠週數。
2．主訴：填寫孕婦自述的主要症狀和不適。
3．體重：填寫此次測量的體重。
4．產科檢查：按照要求進行產科檢查，填寫具體數值。
5．血壓：血壓斜線前填寫收縮壓，斜線後填寫舒張壓。
6．血紅蛋白值：進行血常規檢查，填寫血紅蛋白結果。
7．其他檢查：若有，填寫此處。包括B超、心電圖、血糖、ABO抗體效價等檢查。
8．分類：根據此次隨訪情況，對孕婦進行分類，若發現異常，寫明具體情況。
9．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。
10．轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。
11．下次隨訪日期：根據孕婦情況確定下次隨訪日期，並告知孕婦。
12．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，覈查無誤後隨訪醫生簽署其姓名。
附件3
產後訪視記錄表
姓名： 編號□□－□□□□□
隨訪日期
年 月 日
體溫
℃
一般健康情況
一般心理狀況
血壓
/ mmHg
乳 房
1未見異常 2異常 □
惡 露
1未見異常 2異常 □
子 宮
1未見異常 2異常 □
傷 口
1未見異常 2異常 □
其 他
分 類
1未見異常 2異常 □
指 導
1個人衛生
2心理
3營養
4母乳餵養
5新生兒護理與餵養 □/□/□/□/□
轉 診
1無 2有
□
原因：
機構及科室：
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名
填表說明
1．本表爲產婦出院後3~7天內由醫務人員到產婦家中進行產後檢查時填寫，產婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表”。
2．一般健康狀況：對產婦一般情況進行檢查，具體描述並填寫。
3．血壓：測量產婦血壓，填寫具體數值。
4．乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異常，具體描述。
5．分類：根據此次隨訪情況，對產婦進行分類，若爲其他異常，具體寫明情況。
6．指導：可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。
7．轉診：若有需轉診的情況，具體填寫。
8．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，覈查無誤後隨訪醫生簽署其姓名。
附件4
產後42天健康檢查記錄表
姓名： 編號□□－□□□□□
隨訪日期
年 月 日
一般健康情況
一般心理狀況
血 壓
/ mmHg
乳 房
1未見異常 2異常
□
惡 露
1未見異常 2異常
□
子 宮
1未見異常 2異常
□
傷 口
1未見異常 2異常
□
其 他
分 類
1已恢復 2未恢復
□
指 導
1性保健
2避孕
3純母乳餵養6個月
4其他
□/□/□/□/□
處 理
1結案
2轉診
原因：
機構及科室：
□
隨訪醫生簽名
填表說明
1．一般健康狀況：對產婦一般情況進行檢查，具體描述並填寫。
2．血壓：如有必要，測量產婦血壓，填寫具體數值。
3．乳房、惡露、子宮、傷口：對產婦進行檢查，若有異常，具體描述。
4．分類：根據此次隨訪情況，對產婦進行分類，若爲未恢復，具體寫明情況。
5．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。
6．處理：若產婦已恢復，則結案。若有需轉診的情況，具體填寫。
7．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，覈查無誤後隨訪醫生簽署其姓名。
老年人健康管理服務規範
一、服務對象
轄區內65歲及以上常住居民。
二、服務內容
（一）每年進行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康諮詢指導和干預等。
（二）生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸菸、飲酒、慢性疾病常見症狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。
（三）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。
（四）輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。
（五）告知居民健康體檢結果並進行相應干預。
1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。
2.對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期複查。
3.告知居民進行下一次健康檢查的時間。
（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏鬆預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。
三、服務流程
四、服務要求
（一）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯繫，掌握轄區內老年人口信息變化。
（二）加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年居民願意接受服務。
（三）預約65歲及以上居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥牀居民可提供預約上門健康檢查。
（四）每次健康檢查後及時將相關信息記入健康檔案，具體內容詳見《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
（五）積極應用中醫藥方法爲老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導。
五、考覈指標
（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。
（二）健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數/抽樣的健康體檢表數×100％。
預防接種服務規範
一、服務對象
轄區內0～6歲兒童和其他重點人羣。
二、服務內容
（一）兒童預防接種證（卡）管理。及時爲轄區內所有居住滿3個月的0～6歲兒童建立預防接種證和預防接種卡等兒童預防接種檔案。
（二）根據國家免疫規劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進行常規接種。在重點地區，對重點人羣進行鍼對性接種，包括腎綜合徵出血熱疫苗、炭疽疫苗和鉤體疫苗。根據傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫、查漏補種和應急接種工作。
（三）採取預約、通知單、電話、手機短信、網絡、口頭、廣播通知等適宜方式，通知兒童監護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求。在邊遠山區、海島、牧區等交通不便的地區，可採取入戶巡迴的方式進行預防接種。在流動人口相對集中的地區，可設立臨時接種點，適度增加門診開放的頻率和服務時間等，提供便利的接種服務。
（四）接種前的工作。接種工作人員在對兒童接種前應查驗兒童預防接種證（卡、薄）或電子檔案，覈對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項，可採用書面或（和）口頭告知的形式，並如實記錄告知和詢問的情況。
（五）接種時的工作。接種工作人員在接種操作時再次查驗覈對受種者姓名、預防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，覈對無誤後嚴格按照《預防接種工作規範》規定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。
（六）接種後的工作。告知兒童監護人，受種者在接種後應留在留觀室觀察30分鐘。接種後及時在預防接種證、卡（簿）上記錄，有條件的地區錄入計算機並進行網絡報告。與兒童監護人預約下次接種疫苗的種類、時間和地點。
（七）處理、報告和登記疑似預防接種異常反應。如發現疑似預防接種異常反應，接種人員應按照《預防接種工作規範》的要求進行報告和處理。同時應及時向所在地的縣級衛生行政部門、藥品監督管理部門報告，並填寫疑似預防接種異常反應報告卡。
三、服務流程
四、服務要求
（一）接種單位要求。接種單位必須爲區縣級衛生行政部門指定的預防接種單位，並具備有《疫苗儲存和運輸管理規範》規定的冷藏設施、設備和冷鏈管理制度並按照要求進行疫苗的領發和冷鏈管理，保證疫苗質量。
（二）接種人員要求。承擔預防接種的人員應當具備執業醫師、執業助理醫師、執業護士或者鄉村醫生資格，並經過縣級或以上衛生行政部門組織的預防接種專業培訓，考覈合格後持證方可上崗。
（三）主動發現預防接種對象。鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要積極通過民政、公安部門等多種渠道，採取各種辦法，主動發現未建卡建證的兒童。
（四）接種服務。至少每半年對責任區內兒童的預防接種卡進行1次覈查和整理。合理安排接種門診日，有條件的機構每週至少開展2次接種服務。
五、考覈指標
（一）建證率=年度轄區內建立預防接種證人數/年度轄區內應建立預防接種證人數×100％。
（二）某種疫苗接種率=年度轄區內某種疫苗年度實際接種人數/某種疫苗年度應接種人數×100％。
六、附件
1.疫苗免疫程序
2.預防接種卡
附件1 疫苗免疫程序
疫 苗
接 種 對 象
月（年）齡
接種劑次
接 種 部 位
接種途徑
接 種 劑 量
/劑次
備 注
乙肝疫苗
0、1、6月齡
3
上臂三角肌
肌內注射
酵母苗5μg/0.5ml，
CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml
出生後24小時內接種第1劑次，第1、2劑次間隔≥28天
卡介苗
出生時
1
上臂三角肌中部略下處
皮內注射
0.1ml
脊灰疫苗
2、3、4月齡，
4週歲
4
口服
1粒
第1、2劑次，第2、3劑次間隔均≥28天
百白破疫苗
3、4、5月齡，
18～24月齡
4
上臂外側三角肌
肌內注射
0.5ml
第1、2劑次，第2、3劑次間隔均≥28天
白破疫苗
6週歲
1
上臂三角肌
肌內注射
0.5ml
麻風疫苗
（麻疹疫苗）
8月齡
1
上臂外側三角肌下緣附着處
皮下注射
0.5ml
麻腮風疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）
18～24月齡
1
上臂外側三角肌下緣附着處
皮下注射
0.5ml
乙腦（減毒）
8月齡,2週歲
2
上臂外側三角肌下緣附着處
皮下注射
0.5ml
流腦A
6～18月齡
2
上臂外側三角肌附着處
皮下注射
30μg/0.5ml
第1、2劑次間隔3個月
流腦A+C
3週歲,6週歲
2
上臂外側三角肌附着處
皮下注射
100μg/0.5ml
2劑次間隔≥3年；第1劑次與A羣流腦疫苗第2劑次間隔≥12個月
甲肝（減毒）
18月齡
1
上臂外側三角肌附着處
皮下注射
1ml
出血熱疫苗（雙價）
16～60週歲
3
上臂外側三角肌
肌內注射
1ml
接種第1劑次後14天接種第2劑次，第3劑次在第1劑次接種後6個月接種
炭疽疫苗
炭疽疫情發生時，病例或病畜間接接觸者及疫點周圍高危人羣
1
上臂外側三角肌附着處
皮上劃痕
0.05ml（2滴）
病例或病畜的直接接觸者不能接種
鉤體疫苗
流行地區可能接觸疫水的7～60歲高危人羣
2
上臂外側三角肌附着處
皮下注射
成人第1劑0.5ml， 第2劑1.0ml
7～13歲劑量減半，必要時7歲以下兒童依據年齡、體重酌量注射，不超過成人劑量1/4
接種第1劑次後7～10天接種第2劑次
乙腦滅活疫苗
8月齡（2劑次），
2週歲,6週歲
4
上臂外側三角肌下緣附着處
皮下注射
0.5ml
第1、2劑次間隔7～10天
甲肝滅活疫苗
18月齡,
24～30月齡
2
上臂三角肌附着處
肌內注射
0.5ml
2劑次間隔≥6個月
注：1.CHO疫苗用於新生兒母嬰阻斷的劑量爲20μg/ml。
2.未收入藥典的疫苗，其接種部位、途徑和劑量參見疫苗使用說明書。
附件2
預防接種卡
姓名 編號□□-□□□□□
性別： 出生日期： 年 月 日
監護人姓名： 與兒童關係： 聯繫電話：
家庭現住址： 縣（區） 鄉鎮（街道）
戶籍地址：1同家庭地址 2 省 市 縣（區） 鄉鎮（街道）
遷入時間： 年 月 日 遷出時間： 年 月 日 遷出原因：
疫苗異常反應史：
接種禁忌：
傳染病史:
建卡日期： 年 月 日 建卡人：
疫苗與劑次
接種
日期
接種
部位
疫苗
批號
有效
日期
生產
企業
接種
醫生
備註
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻風疫苗
麻腮風疫苗
1
2
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1
2
A羣流腦
疫苗
1
2
A+C羣流腦疫苗
1
2
乙腦（減毒）活疫苗
1
2
乙腦滅活
疫苗
1
2
3
4
甲肝減毒活疫苗
甲肝滅活疫苗
1
2
二類疫苗
填表說明
1．姓名：根據兒童居民身份證的姓名填寫。可暫缺，兒童取名後應及時補充記錄。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。
3．監護人姓名：只填寫一個，並在“與兒童關係”中註明母親、父親或其他關係。
4．家庭現住址：只填寫至鄉級。
5．戶籍住址：若同家庭現住址，則在“同家庭現住址”前數字1上劃“√”，若不同，請具體填寫只填寫至鄉級。
6．異常反應史、接種禁忌和傳染病史：在每次接種前詢問後填寫。
7．每次完成接種後，接種醫生應將接種日期、接種部位、疫苗批號、生產企業、接種單位等內容登記到預防接種證中，並及時簽名；同時將接種日期、接種部位、疫苗批號、有效日期、生產企業、接種醫生等內容登記到兒童預防接種卡中。其中，“接種部位”只填寫注射用疫苗的接種部位：左側用1表示，右側用2表示；“有效日期”指有效截止日期。
8．“備註”欄用於記錄某疫苗某劑次接種的其他重要信息,例如：接種乙肝疫苗的種類（酵母苗/CHO苗）、接種百白破疫苗的種類（全細胞苗/無細胞苗）、特殊情況下的不同接種劑量等等。
9．接種二類疫苗時，按上述內容進行登記。
傳染病報告和處理服務規範
一、服務對象
轄區內法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及相關人羣。
二、服務內容
（一）發現、登記
規範填寫門診日誌、入/出院登記本、X線室或化驗室檢測結果登記本。首診醫生在診療過程中發現傳染病病人、疑似病人後，按照要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》。
（二）報告
1.報告程序與方式
已開通傳染病網絡直報系統的單位，在規定時間內使用該系統報告；未開通網絡直報系統的單位，按相關要求通過傳真、電話等方式儘快進行疫情報告，同時送（寄）出傳染病報告卡至轄區疾病預防控制機構。根據疫情，當懷疑有傳染病暴發流行的可能時，應依據《突發公共衛生事件應急條例》向上級衛生行政部門報告。
2.報告時限
發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲類管理的傳染病時，或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應於2小時內將傳染病報告卡通過網絡直報系統報告；未實行網絡直報的責任報告單位,應於2小時內以最快的通訊方式向上級衛生行政部門報告，並於2小時內寄送出傳染病報告卡。
對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者，在診斷後實行網絡直報的責任報告單位應於24小時內進行網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位應於24小時內寄送出傳染病報告卡。
3.做好傳染病報告的訂正工作，對漏報的傳染病病人，應及時補報。
（三）處理
1.病人處置。對傳染病患者，原則上要求就地隔離治療，不具備隔離條件和相應救治能力的單位，應將病人及其病歷記錄複印件一併轉移至具備相應救治能力的醫療機構。
2.消毒處理。依照法律、法規的規定，對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物，實施消毒和無害化處置。
3.病人的流行病學調查和隨訪。協助專業公共衛生機構做好流行病學調查和重點管理的傳染病居家病人的隨訪工作。
4.密切接觸者管理。協助專業公共衛生機構查找密切接觸者，按照有關要求做好管理工作。
（五）協助上級專業防治機構做好結核病和艾滋病患者的宣傳、指導服務以及非住院病人的治療管理工作，相關技術要求參照有關規定。
三、服務流程
四、服務要求
（一）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要建立健全傳染病報告管理制度。配備專（兼）職人員負責傳染病疫情報告管理工作，定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能的培訓。
（二）傳染病病種報告、報告卡填寫等工作按照國家法律、法規及有關管理規範執行。
（三）做好相關服務記錄，《傳染病報告卡》應至少保留3年。
五、考覈指標
（一）傳染病疫情報告率＝報告卡片數/登記傳染病病人數×100％。
（二）傳染病疫情報告及時率＝報告及時的傳染病病人數/登記傳染病病
人數×100％。
高血壓患者健康管理服務規範
一、服務對象
轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。
二、服務內容
（一）高血壓篩查
1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時爲其測量血壓。
2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素後預約其複查，非同日3次血壓高於正常，可初步診斷爲高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。
3.建議高危人羣每半年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
（二）對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。
1.測量血壓並評估是否存在危急症狀，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、噁心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處於妊娠期或哺乳期同時血壓高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。
3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
4.詢問患者症狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸菸、飲酒、運動、攝鹽情況等。
5.瞭解患者服藥情況。
6.根據患者血壓控制情況和症狀體徵，對患者進行評估和分類干預。
（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
三、服務流程
（一）高血壓篩查流程圖
（二）高血壓患者隨訪流程圖
四、服務要求
（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯繫，保證管理的連續性。
（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。對於血壓值爲130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人羣，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區，對人員進行規範培訓後，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
（四）積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。
（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民願意接受服務。
（六）每次提供服務後及時將相關信息記入患者的健康檔案。
五、考覈指標
（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。
轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標）。
（二）高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。
（三）管理人羣血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。
六、附件
高血壓患者隨訪服務記錄表
附件
高血壓患者隨訪服務記錄表
姓名： 編號□□-□□□□□
隨訪日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
隨訪方式
1門診 2家庭 3電話 □
1門診 2家庭 3電話 □
1門診 2家庭 3電話 □
1門診 2家庭 3電話 □
症
狀
1無症狀
2頭痛頭暈
3噁心嘔吐
4眼花耳鳴
5呼吸困難
6心悸胸悶
7鼻衄出血不止
8四肢發麻
9下肢水腫
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
體
徵
血壓（mmHg）
體重（kg)
／
／
／
／
體質指數
心 率
／
／
／
／
其 他
生
活
方
式
指
導
日吸菸量（支）
／
／
／
／
日飲酒量（兩）
／
／
／
／
運 動
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
攝鹽情況
（克/天）
／
／
／
／
心理調整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵醫行爲
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
輔助檢查*
服藥依從性
1規律2間斷3不服藥□
1規律2間斷3不服藥□
1規律2間斷3不服藥□
1規律2間斷3不服藥□
藥物不良反應
1無 2有 □
1無 2有 □
1無 2有 □
1無 2有 □
此次隨訪分類
1控制滿意2控制不滿意3不良反應4併發症 □
1控制滿意2控制不滿意3不良反應4併發症 □
1控制滿意2控制不滿意3不良反應4併發症 □
1控制滿意2控制不滿意3不良反應4併發症 □
用
藥
情
況
藥物名稱1
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
藥物名稱2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
藥物名稱3
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
其他藥物
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
轉
診
原 因
機構及科別
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名
填表說明
1．本表爲高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估後填寫居民健康檔案的健康體檢表。
2．體徵：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體徵，請填寫在“其他”一欄。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線後下填寫下次隨訪時應調整到的目標。
3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。
日吸菸量：斜線前填寫目前吸菸量，不吸菸填“0”，吸菸者寫出每天的吸菸量“××支”，斜線後填寫吸菸者下次隨訪目標吸菸量“××支”。
日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當於白酒“××兩”，斜線後填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當於白酒“××兩”。白酒1兩相當於葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。
運動：填寫每週幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。
攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線後填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。
心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。
遵醫行爲：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。
4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。
5．服藥依從性：“規律”爲按醫囑服藥，“間斷”爲未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即爲醫生開了處方，但患者未使用此藥。
6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。
7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字。“控制滿意”意爲血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意爲血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意爲存在藥物不良反應、“併發症”意爲出現新的併發症或併發症出現異常。如果患者同時並存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，並告知患者。
8．用藥情況：根據患者整體情況，爲患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。
9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，並在原因一欄寫明轉診原因。
10．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，覈查無誤後隨訪醫生簽署其姓名。
2型糖尿病患者健康管理服務規範
一、服務對象
轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。
二、服務內容
（一）２型糖尿病篩查
對工作中發現的2型糖尿病高危人羣進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐後2小時血糖，並接受醫務人員的生活方式指導。
（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。
1.測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急症狀，如出現血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。
3.測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。
4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸菸、飲酒、運動、主食攝入情況等。
5.瞭解患者服藥情況。
6.根據患者血糖控制情況和症狀體徵，對患者進行分類干預。
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪。
（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。
（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
7.對所有的患者進行鍼對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
三、服務流程
四、服務要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯繫，保證管理的連續性。
（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民２型糖尿病的患病情況。
（四）積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。
（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者願意接受服務。
（六）每次提供服務後及時將相關信息記入患者的健康檔案。
五、考覈指標
（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％。
轄區糖尿病患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期2型糖尿病患病率指標）。
（二）糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。
（三）管理人羣血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。
六、附件
2型糖尿病患者隨訪服務記錄表
附件
2型糖尿病患者隨訪服務記錄表
姓名： 編號□□-□□□□□
隨訪日期
隨訪方式
1門診2家庭3電話 □
1門診2家庭3電話 □
1門診2家庭3電話 □
1門診2家庭3電話 □
症 狀
1無症狀
2多飲
3多食
4多尿
5視力模糊
6感染
7手腳麻木
8下肢浮腫
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
體
徵
血壓（mmHg）
體重（kg）
/
/
/
/
體質指數
足背動脈搏動
1 未觸及2 觸及 □
1未觸及2 觸及 □
1 未觸及2 觸及 □
1 未觸及2 觸及 □
其 他
生
活
方
式
指
導
日吸菸量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日飲酒量
/ 兩
/ 兩
/ 兩
/ 兩
運 動
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
次/周 分鐘/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理調整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵醫行爲
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
輔
助
檢
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他檢查*
糖化血紅蛋白 ％
檢查日期： 月 日
糖化血紅蛋白 ％
檢查日期： 月 日
糖化血紅蛋白 ％
檢查日期： 月 日
糖化血紅蛋白 ％
檢查日期： 月 日
服藥依從性
1規律2間斷3不服藥□
1規律2間斷3不服藥□
1規律2間斷3不服藥□
1規律2間斷3不服藥□
藥物不良反應
1無 2有 □
1無 2有 □
1無 2有 □
1無 2有 □
低血糖反應
1無 2 偶爾 3頻繁 □
1無2 偶爾3頻繁 □
1無 2 偶爾3頻繁 □
1無 2 偶爾 3頻繁 □
此次隨訪分類
1控制滿意2控制不滿意
3不良反應 4併發症 □
1控制滿意2控制不滿意
3不良反應 4併發症 □
1控制滿意2控制不滿意
3不良反應 4併發症 □
1控制滿意2控制不滿意
3不良反應 4併發症 □
用
藥
情
況
藥物名稱1
用 法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
藥物名稱2
用 法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
藥物名稱3
用 法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
胰島素
轉
診
原 因
機構及科別
下次隨訪日期
隨訪醫生簽名
填表說明
1．本表爲2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。
2．體徵：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體徵，請填寫在“其他”一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線後下填寫下次隨訪時應調整到的目標。
3．生活方式指導：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。
日吸菸量：斜線前填寫目前吸菸量，不吸菸填“0”，吸菸者寫出每天的吸菸量“××支”，斜線後填寫吸菸者下次隨訪目標吸菸量“××支”。
日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當於白酒“××兩”，斜線後填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當於白酒“××兩”。白酒1兩相當於葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。
運動：填寫每週幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。
主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、麪食、餅乾等澱粉類食物）的攝入量。爲每天各餐的合計量。
心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。
遵醫行爲：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。
4．輔助檢查：爲患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。
5．服藥依從性：“規律”爲按醫囑服藥，“間斷”爲未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即爲醫生開了處方，但患者未使用此藥。
6．藥物不良反應：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。
7．低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況。
8．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字。“控制滿意”意爲血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意爲血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意爲存在藥物不良反應、“併發症”意爲出現新的併發症或併發症出現異常。如果患者並存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，並告知患者。
9．用藥情況：根據患者整體情況，爲患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。
10．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，並在原因一欄寫明轉診原因。
11．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，覈查無誤後隨訪醫生簽署其姓名。
重性精神疾病患者管理服務規範
一、服務對象
轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症爲代表的，臨牀表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行爲紊亂等精神病性症狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相障礙等。
二、服務內容
（一）建立健康檔案
在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應爲患者進行一次全面評估，爲其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監護人姓名、監護人電話、初次發病時間、既往主要症狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。
（二）隨訪
對於納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的徵兆，給予相應處置或轉診，並進行緊急處理。具體內容如下:
1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行爲，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對症處理後立即轉診，2周內隨訪轉診情況。
2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行爲、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；並根據患者的精神症狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：
（1）對病情穩定（精神症狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處於一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定）的患者：若無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。
（2）對病情基本穩定（精神症狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處於“病情不穩定”和“病情穩定”之間）的患者：若無其他異常，醫生可在現用藥物基礎上在規定劑量範圍內調整劑量，必要時與患者原主管醫生取得聯繫。調整過一次劑量後，可連續觀察4～6周，若患者症狀穩定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體症狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對症治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
（3）對病情不穩定（精神症狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行爲，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病）的患者：建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
3.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。
4.重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。
5.建議有條件的地區增加對患者的隨訪次數。
三、服務流程
四、服務要求
（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。
（二）與相關部門加強聯繫，及時爲轄區內新發現的重性精神疾病患者建立健康檔案並按時更新。
（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。
五、考覈指標
（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數×患病率）×100％。
注：依據當地3年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當地未開展調查，建議採用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1％）。
（二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類爲病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。
（三）重性精神疾病患者規範管理率=每年按照規範要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。
六、附件
1.重性精神疾病患者個人信息補充表
2.重性精神疾病患者隨訪服務記錄表
附件1
重性精神疾病患者個人信息補充表
姓名： 編號□□－□□□□□
監護人姓名
與患者關係
監護人住址
監護人電話
轄區村（居）委會聯繫人、電話
初次發病時間
既往主要症狀
1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行爲怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治療情況
門診
1未治 2間斷門診治療 3連續門診治療 □
住院
曾住精神專科醫院/綜合醫院精神專科 次
最近診斷情況
診斷 確診醫院 確診日期
最近一次
治療效果
1痊癒 2好轉 3無變化 4 加重 □
患病對家庭
社會的影響
1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次
4自傷 次 5自殺未遂 次 6無
關鎖情況
1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除 □
填表日期
年 月 日
醫 生 籤 字
填表說明
1.對於重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時修訂。
2.監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人。
3．監護人住址及監護人電話：填寫患者監護人目前的居住地址及可以隨時聯繫的電話。
4.初次發病時間：患者首次出現精神症狀的時間。
5.既往主要症狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要症狀。
6.既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數。
7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，並填寫醫院名稱和確診日期。
8.患病對家庭社會的影響：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。
輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬於此類。
肇事：是指患者的行爲觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。
肇禍：是指患者的行爲觸犯了《刑法》，屬於犯罪行爲的。
9.關鎖情況：關鎖指出於非醫療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。
附件2
重性精神疾病患者隨訪服務記錄表
姓名： 編號□□－□□□□□
隨訪日期
年 月 日
目前症狀
1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行爲怪異 6興奮話多 7傷人毀物
8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
睡眠情況
1良好 2一般 3較差 □
飲食情況
1良好 2一般 3較差 □
社會
功能
情況
個人生活料理
1良好 2一般 3較差 □
家務勞動
1良好 2一般 3較差 □
生產勞動及工作
1良好 2一般 3較差 9此項不適用 □
學習能力
1良好 2一般 3較差 □
社會人際交往
1良好 2一般 3較差 □
患病對家庭社會的影響
1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次
4自傷 次 5自殺未遂 次 6無
實驗室檢查
服藥依從性
1規律 2間斷 3不服藥 □
藥物不良
反應
1無 2有 □
治療效果
1痊癒 2 好轉 3 無變化 4 加重 □
此次隨訪
分類
1穩定 2基本穩定 3不穩定 □
是否轉診
1否 2是 □
原因：
機構及科室：
用藥情況
藥物1：
用法：每日(月) 次
每次劑量 mg
藥物2：
用法：每日(月) 次
每次劑量 mg
藥物3：
用法：每日(月) 次
每次劑量 mg
康復措施
1生活勞動能力 2職業訓練 3學習能力 4社會交往 5其他
□/□/□
下次隨訪
日期
年 月 日
隨訪醫生簽名
填表說明
1．目前症狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。
2．自知力：是患者對其自身精神狀態的認識能力。
自知力完全：患者精神症狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態表現，並認爲需要治療。
自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力。
自知力缺失：患者否認自己有病。
3．患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。
輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬於此類。
肇事：是指患者的行爲觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。
肇禍：是指患者的行爲觸犯了《刑法》，屬於犯罪行爲的。
4．實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內）的實驗室檢查結果，包括在上級醫院或其他醫院的檢查。
5．服藥依從性：“規律”爲按醫囑服藥，“間斷”爲未按醫囑服藥，服藥頻次或數量不足，“不服藥”即爲醫生開了處方，但患者未使用此藥。
6．藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。
7．此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。
8．是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫院的具體名稱。
9．用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，並寫明用法。
10．康復措施：根據患者此次隨訪的情況，給出應採取的康復措施，可以多選。
11．下次隨訪日期：根據患者的情況確定下次隨訪時間，並告知患者和家屬。