《肝硬化腹水臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年12月14日衛辦醫政發〔2009〕208號發佈。
肝硬化腹水臨牀路徑（2009年版）
一、肝硬化腹水臨牀路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷爲肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨牀診療指南
1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨牀表現、實驗室檢查及影像學檢查。
2.有腹水的體徵和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。
（三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨牀診療指南
1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。
2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。
3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。
（四）標準住院日爲10-14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.入院後必須完成的檢查：
（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；
（3）腹水檢查；
（4）腹部超聲、胸正側位片。
2.根據患者具體情況可選擇：
（1）腹水病原學檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查；
（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。
（七）腹腔穿刺術。
1.適應證：新發腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似併發自發性腹膜炎者；
2.術前準備：除外合併纖溶亢進或DIC；
3.麻醉方式：局部麻醉；
4.術後處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應於術後補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。
（八）保肝及利尿劑的應用。
1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。
2.利尿劑：呋塞米單用或聯合應用安體舒通。
（九）出院標準。
1.腹脹症狀緩解。
2.腹圍減小。
3.體重穩步下降。
4.無嚴重電解質紊亂。
（十）變異及原因分析。
1.出現併發症（如消化道出血、原發性腹膜炎、原發性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合徵、肝性胸水等）轉入相應路徑。
2.合併結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。
3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
二、肝硬化腹水臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14天
時間 |
住院第1天 |
住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 |
□ 完成詢問病史和體格檢查 □ 完成入院病歷及首次病程記錄 □ 擬定檢查項目 □ 制訂初步治療方案 □ 對患者進行有關肝硬化腹水的宣教 |
□ 上級醫師查房 □ 明確下一步診療計劃 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向患者及家屬交代病情，並簽署腹腔穿刺檢查同意書 □ 對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位 □ 腹腔穿刺術 □ 觀察腹腔穿刺術後併發症（出血、血腫等） □ 完成穿刺記錄 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24小時液體出入量 □ 測體重＋腹圍 Qd 臨時醫囑： □ 血、尿、大便常規＋潛血 □ 肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV □ 腹水檢查 □ 腹部超聲、胸正側位片 □ 必要時行：腹水病原學檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查，24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值 □ 其他檢查（酌情） |
長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24小時液體出入量 □ 測體重＋腹圍Qd □ 利尿劑 臨時醫囑： □ 腹腔穿刺術 □ 腹水常規、總蛋白、白蛋白、細胞學檢查 □ 腹水需氧菌及厭氧菌培養（必要時） □ 白蛋白靜滴（必要時） □ 其他檢查（酌情） |
主要 護理 工作 |
□ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相關知識 □ 根據醫生醫囑指導患者完成相關檢查 □ 完成護理記錄 □ 記錄入院時患者體重和腹圍 |
□ 基本生活和心理護理 □ 監督患者進行出入量及體重測量 □ 腹腔穿刺術後觀察患者病情變化：神志變化、生命體徵、穿刺點滲血及滲液情況，發現異常及時向醫師彙報並記錄 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有，原因： 1． 2． |
□無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |
時間 |
住院第3-5天 |
住院第6-9天 |
住院第10-14天 |
主 要 診 療 工 作 |
□ 上級醫師查房 □ 完成病歷記錄 □ 評價治療療效，調整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-1000g時，無須調整藥物劑量） □ 根據腹部血管彩超結果決定是否請相關科室會診 □ 根據腹水檢測結果調整治療方案（如加用抗感染治療等） |
□ 上級醫師查房 □ 完成病歷記錄 □ 評價治療療效，若評價爲難治性腹水，可選擇： 1．系列性、治療性腹腔穿刺術 2．轉診行TIPS治療 3．轉外科治療 |
□ 上級醫師查房，確定患者可以出院 □ 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 □ 通知出院 □ 向患者交待出院注意事項及隨診時間 □ 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 |
長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24小時液體出入量 □ 測體重＋腹圍Qd □ 利尿劑 臨時醫囑： □ 根據病情需要下達 □ 酌情複查：24小時尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功、電解質測定 |
長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24小時液體出入量 □ 測體重＋腹圍Qd □ 利尿劑 臨時醫囑： □ 根據病情需要下達 |
出院醫囑： □ 今日出院 □ 低鹽飲食 □ 出院帶藥 □ 囑定期監測腎功能及血電解質 □ 門診隨診 |
主要 護理 工作 |
□ 基本生活和心理護理 □ 監督患者進行出入量及體重測量 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 |
□ 基本生活和心理護理 □ 監督患者進行出入量及體重測量 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 |
□ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 出院指導 |
病情 變異 記錄 |
□無 □有，原因： 1． 2． |
□無 □有，原因： 1． 2． |
□無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 |
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醫師 簽名 |