概述
肺結核是由結核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病。人類主要通過吸入帶菌飛沫（結核病人咳嗽、打噴嚏時散發）而感染。除肺部病竈沿支氣管擴散外，還能通過血液、淋巴等途徑傳播到肺外組織引起肺外結核。
肺結核分五型，成人以浸潤型肺結核最常見。典型肺結核起病緩、病程長，病人有低熱、乏力、納差、咳嗽和少量咯血。部分病人可無明顯症狀，僅在體格檢查時被發現。老年人發病亦常不典型。胸部X線檢查是目前診斷肺結核的主要方法，痰結核桿菌檢查亦有助於確診。
肺結核的外科治療即萎陷療法已有近百年的歷史，自發現有效的抗結核藥物聯合化療後，肺結核病例的痰菌陰轉率達98%～100%，兩年複發率僅爲1%～2%。因此，外科手術治療已不佔主要地位。目前，在臨牀實際工作中有2%～5%病人因各種原因化療失敗，病菌持續陽性，肺部有不可逆病竈，須考慮手術治療。肺結核外科治療最常用的手術方法仍是肺切除術，它是消滅慢性傳染病源，預防復發和治療各種嚴重併發症的有效手段。
接種卡介苗可提高機體對將桿菌的特異免疫力，從而減少發病。
疾病名稱
肺結核
英文名稱
pulmonary tuberculosis
別名
lung tuberculosis；pneumonophthisis；tuberculosis pulmonum
分類
胸外科 > 氣管及肺疾病 > 氣管及肺內科疾病的外科治療
ICD號
A16.2
流行病學
十九世紀結核病在全球流行猖獗，被稱爲“白色瘟疫”。自1945年以後，多種抗結核藥物相繼問世，使全球結核病疫情逐漸下降，人類感到控制結核病有望。但是，80年代末至90年代初，全球結核病迅速回升，世界衛生組織指出，目前全球有17億人受到結核菌感染，佔世界人口1/3，現有結核病人2000萬，每年約有900萬新發病例，有300萬人死於結核病，已超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和，成爲傳染病中第一號殺手和最大的死亡疾病。面對如此嚴峻的形勢，1993年第46屆世界衛生大會發表了《全球結核病緊急狀態宣言》，呼籲採取迅速行動與結核病危機進行鬥爭。目前我國結核病的流行情況也相當嚴峻，1990年全國抽樣調查，肺結核患病率爲523/10萬，估計全國有傳染性肺結核病人約150萬。每年因結核病死亡接近23萬人。全國受結核菌感染人數約3.3億人。在結核患者中有34.7%是耐藥病人，給治療帶來困難。而且艾滋病在我國的傳播和人口大量流動等因素都給結核病控制帶來新問題。
肺結核的病因
肺結核由結核分枝桿菌引起。結核菌屬於放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，爲有致病力的耐酸菌。主要分爲人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結核菌形態細長彎曲，兩端鈍圓，無芽孢或莢膜，無鞭毛，長約1～5μm，寬0.2～0.5μm。在標本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結核桿菌爲需氧菌，在缺氧情況下不繁殖，但仍能生存較長時間。在良好的條件下，約18～24h繁殖一代，菌體脂質成分約佔其重量的1/4，染色時呈耐酸性。結核菌對乾燥和強酸、強鹼的抵抗力很強，能較長期存在於外界環境中，在痰內可存活20～30h，陰溼處存活6～8個月。但對溼熱的抵抗力很低，煮沸5min或在陽光下直接曝曬2h即可殺滅。紫外線消毒效果較好。人型與牛型結核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛類爲天然儲存宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強度的致病力。結核菌對藥物的耐藥性，可由菌羣中先天耐藥菌發展而形成，也可由於在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。結核桿菌長期接觸鏈黴素還可以產生依賴性，即所謂賴藥性，但賴藥菌在臨牀上很少見。
發病機制
1891年koch對健康豚鼠皮下注入結核菌，在2～3周後，局部出現紅腫、潰瘍，局部淋巴結腫大，病變隨即發生壞死和血行播散，大部豚鼠終因周身血行播散而死亡。但經過這一感染後未死亡的豚鼠，再次注入等量結核菌則於2～3天后局部出現劇烈的反應，注射處出現紅腫、硬結，迅速形成潰瘍，但不久潰瘍即結痂，且病變侷限，局部淋巴結不腫大。再感染後劇烈的局部病竈反應，表示機體的變態反應，而病竈趨於侷限不出現播散，當屬獲得免疫力的證據。這種初染和再感染不同反應的所謂koch現象，一直被用來解釋人的原發性結核和繼發性結核的不同的發病機制。
免疫
人體對結核菌的免疫以細胞免疫爲主。結核菌的細胞免疫主要依賴致敏的淋巴細胞（T細胞）與特異性抗原結合後釋放出的細胞活性物質。如趨化因子吸引一般淋巴細胞聚集在抗原部位；巨噬細胞激活因子可加強吞噬和銷燬結核菌作用，轉移因子使吸引來的淋巴細胞轉化爲致敏淋巴細胞等。這種特異性免疫有：①控制結核菌的繁殖；②增加機體破壞結核菌的能力，使細菌減少；③控制結核菌在體內的播散等三種作用。
變態反應
結核菌致敏的機體，在局部注射結核抗原後24～72h，局部出現紅腫、硬結，組織學上顯示大量淋巴細胞浸潤，爲機體對結核抗原所表現的Ⅳ型遲髮型變態反應。變態反應產生腫塊有將結核菌限制在局部的作用。同免疫力相平行和一致。但另一方面，變態反應特別是當其反應過強時會直接或間接引起顯著組織損傷，成爲結核病免疫發病機制的重要一環。
基本病變的組織形態 結核病的基本病變是一種炎症反應，可同時發生充血、滲出、壞死和增生等組織學改變，主要有以下兩種。
（1）滲出性病變：由於病理組織中菌量較多及特異性致敏T細胞活力較強所致。病竈組織充血、水腫，繼而有纖維蛋白滲出和炎性細胞浸潤。病竈內含多量結核桿菌，病變的發展將取決於機體的免疫狀態。
（2）增殖性病變：當組織內菌量少而致敏T細胞數量多時，則形成結節。病竈的主要成分爲上皮樣細胞和郎漢氏鉅細胞，周圍環繞着淋巴細胞、中性粒細胞，構成結核感染的特徵性病變-結核結節。增殖病變表示機體免疫佔優勢，感染受遏制。
結核病的病理演變
（1）乾酪樣壞死
乾酪樣變是結核病特徵性表現之一，由滲出性病變發展而來。組織凝固性壞死，色黃，具有乳酪樣半固體或固體密度。主要含有凝固的蛋白質和分解的脂肪。乾酪壞死病變可多年不吸收亦不液化，其內在菌或巨噬細胞內的結核菌，可轉化成靜止菌。
（2）液化和空洞形成
乾酪組織的液化可因局部結核抗原濃度的突然上升，或由淋巴趨化因子吸引中性粒細胞及大單核細胞進入局部起作用而造成。乾酪樣壞死液化形成空洞，其內在菌量多，可沿支氣管播散，患者以飛沫性活菌污染環境，成爲結核病的傳染源。
病竈的癒合
結核病竈在人體細胞免疫作用及抗菌藥物的影響下逐漸癒合，其方式有：滲出性病變的滲出物的吸收、消散；吸收消散的過程中可伴有纖維組織增生，最後形成特異性索條狀或星狀瘢痕；侷限性乾酪病竈失水乾燥，鈣質沉着，轉變爲鈣化竈。
病竈的擴散
由於各種原因致機體抵抗力降低或治療不及時，結核菌可依臟器解剖特點，發生各種不同的擴散，如形成菌血症全身性播散，甚至粟粒性結核，結核性腦膜炎等。
肺結核的臨牀表現
症狀和體徵
（1）全身中毒症狀
①發熱：是肺結核病變活動的標誌之一，初起時熱度低，多表現爲午後低熱或活動後體溫升高，病竈急劇進展或擴散時，發熱顯著，呈稽留熱或弛張熱。
②盜汗：常在夜間熟睡或醒時全身出汗，在病情進展或身體疲勞虛弱時明顯。
③全身不適、倦怠、乏力、食慾減退、消瘦、心悸、婦女月經不調等輕度毒性和自主神經功能紊亂的症狀。
（2）呼吸系統症狀
①咳嗽、咳痰。早期僅乾咳和少量黏液痰，病變擴大，有空洞形成時，痰呈膿性且量多。若併發支氣管結核，則咳嗽加劇。
②咯血：1/3～1/2患者有咯血，量不等。痰中帶血絲，多爲病竈內毛細血管壁通透性增高引起，大咯血多爲血管損傷所致，大咯血後持續發熱，常提示病竈播散。
③胸痛：由病竈的神經反射而引起的胸痛，部位不固定，時隱時現，不受呼吸影響，多呈鈍痛。當病變波及胸膜時呈針刺樣痛，隨呼吸、咳嗽加重。
④晚期可出現呼吸困難。
（3）變態反應性症狀
結節性紅斑較多見於女性和兒童，常在小腿前側，多發。分散或融合成片的紅色小結節亦可見於大腿和前臂伸側。約在3周內消散。長期低熱者，常有踝及膝關節紅腫和關節痛，局部有皮下血管周圍炎和免疫複合物的沉着。濾泡性眼結膜炎較多見於初染的1歲幼兒，典型者在眼結膜的血管邊緣，有散在黃白色小泡。
（4）體徵
早期病變範圍較小或因病變部位深可無明顯體徵。病竈範圍較大及病竈活動期患者常有：①顏面蒼白、面頰潮紅；②患側呼吸運動受限、輕度濁音、咳嗽後聞及中、小溼性囉音，呼吸音粗糙及管狀呼吸音。③當肺部病變廣泛纖維化或胸膜增厚，粘連時，可見氣管偏向患側、胸壁凹陷、肋間隙變窄、叩診濁音，健側可出現代償性肺氣腫體徵。
臨牀類型
（1）原發綜合徵
初染結核竈由肺泡小病竈以及肺門和縱隔淋巴結炎構成，症狀輕微、短暫、有微熱、咳嗽、食慾缺乏、體重減輕、倦怠等，數週後好轉。X線胸片可見呈雲霧狀浸潤，邊緣模糊的原發竈及肺門淋巴結腫大。在原發竈和腫大淋巴結間，有相連增粗的引流淋巴管，因而形成啞玲狀雙極現象。原發綜合徵惡化時，可引起肺部原發病竈的進展、結核性支氣管肺炎等，偶有液化形成空洞和病竈的支氣管播散。當乳幼兒的腫大淋巴結壓迫支氣管形成不完全阻塞時，可出現阻塞性肺炎。結核性淋巴結炎可直接或通過淋巴管蔓延到附近的縱隔淋巴結。乾酪樣淋巴結破潰到支氣管造成支氣管結核。淋巴結結核破潰到血管，細菌進入血液循環，造成程度不等的血行播散。
（2）血行播散型肺結核
①急性粟粒型肺結核：粟粒型結核可在初染後短期發生，亦可在感染數年至數十年後，因潛伏菌恢復活力而發病。細菌可從肺部原發病竈或從身體某個器官進入血行而造成粟粒型結核。一般起病急劇，有寒戰、高熱、頭痛、精神不振、盜汗等。但也有發病遲緩者。常有體重下降、軟弱無力、胃腸功能紊亂等。由於肺部廣泛損害，可引起氣急和發紺。胸片顯示瀰漫性，分佈均勻的典型粟粒結節。
②亞急性、慢性血行播散型肺結核：若結核菌少量而間歇分批入侵血液循環，其臨牀表現只有低熱、淋巴結腫大、胸腔和腹腔積液、肝脾大以及脊髓癆性貧血等。老年結核病復發者也可有骨骼、腎、皮下組織或皮膚的破壞性病變。
（3）浸潤型肺結核
浸潤型肺結核多見於曾受過結核菌感染的成人，一般認爲與原發結核病有密切關係。它可在機體抵抗力下降時，結核桿菌侵入肺內或舊病竈的結核桿菌再度繁殖所致，其病變多以肺尖或肺尖下部的浸潤開始，常見的病竈是程度不等的炎症浸潤和纖維結節的混合性病竈。病變有時自行癒合，病人毫無症狀，但若干酪竈潛伏菌的活力增強，乾酪物液化形成空洞，則可引起支氣管擴散，如病變發現早，經適當治療，則多能在6個月內吸收好轉，而呈纖維化、鈣化、即使出現空洞，若洞小、壁薄，也可經治療而閉合。
（4）慢性纖維空洞型肺結核
慢性纖維空洞型肺結核是浸潤型肺結核病變發展的結果。往往是由於發現不及時，治療不當，細菌耐藥等所致。病程長，較難徹底治癒，有條件者可作肺切除術。病變包括有厚壁空洞、薄壁空洞、滲出性病竈、壞死性病竈、纖維化或鈣化病竈。常並有肺氣腫和胸膜增厚。患者有慢性咳嗽、咳痰、胸悶、心悸等症狀。大量咯血後常出現支氣管擴散竈而加重病情。病程長，久病後發生大量肺組織的破壞和纖維組織增生，肺乃變硬，稱爲肺硬化。進而可導致肺循環阻力增加，形成肺心病。
肺結核的併發症
氣胸
粟粒型肺結核偶可引起雙側自發性氣胸。
支氣管內膜狹窄
支氣管內膜狹窄由支氣管內膜病變引起。
支氣管擴張
支氣管擴張常位於上肺葉，稱乾性支擴。可致致死性大咯血。
膿胸
膿胸是乾酪性及空洞性肺實質性結核感染進展的結果，常發生在氣胸之後，伴有衰竭及對感染的抵抗力喪失。
肺麴菌病
在結核空洞中常見。咯血爲本病的主要死亡原因。
慢性肺源性心臟病
慢性肺源性心臟病是由重症肺結核引起肺組織廣泛破壞所致。
實驗室檢查
痰結核桿菌檢查
痰液中找到結核桿菌是診斷肺結核的最可靠的依據，通常可用直接塗片法，特別是厚塗片法作初步檢查。有條件可做熒光染色法檢查。無咳痰時，可抽空腹胃液檢查結核菌。培養法精確可靠，必要時可做動物接種。
血清學檢查
近年來已開展酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測結核抗體，用PCR法檢測分枝桿菌。
結核菌素試驗
現在通用的結核菌素有二類，一是舊結核菌素（OT），由結核菌培養濾液製成，含有雜質。1952年世界衛生組織將舊結核菌素標準化，規定10萬U/ml結核菌素，相當於1000mg。另一類是結核菌純蛋白衍化物（PPD），系從舊結核菌素濾液中提取結核蛋白精製而成，國際上常用世界衛生組織委託丹麥血清研究所製造者，定名爲PPD-RT23。
輔助檢查
影像學檢查
影像學檢查對肺結核的早期診斷，病竈的定性、定位、定範圍及其發展情況與治療效果均具有重要作用。X線病變大致有：斑點結節狀、密度較高、邊緣清楚的纖維包圍的乾酪竈，雲霧狀或片狀、密度較淡、邊緣模糊的炎症滲出病竈；以及具有環形邊界透亮區的空洞形成。除透視、拍片外，必要時可行電子計算機體層掃描（CT）、磁共振掃描（MRI）等檢查。
纖維支氣管鏡檢查
纖維支氣管鏡檢查可發現支氣管腔內結核病竈，亦可取分泌物供檢查。
活組織檢查
淋巴結病理檢查有助於疑難病例的診斷。
肺結核的診斷
1.有肺結核密切接觸史，或容易誘發或併發肺結核的病史，過去曾患過結核性胸膜炎、頸淋巴結核或肛瘻者。
2.具有肺結核的早期症狀、如咳嗽、痰內帶血、長期低熱、消瘦、食慾缺乏、乏力、盜汗等。
3.在鎖骨上、下或肩胛區的固定部位聽到溼性囉音，尤其在咳嗽末緊接着吸氣聽到者，對肺結核的早期診斷有意義。
4.痰中發現結核桿菌，血沉加快，PCR法查分枝桿菌陽性等。
5.影像學檢查病竈呈邊緣模糊不規則雲霧狀陰影或有空洞、新的擴散病竈，對活動進展期的肺結核診斷有幫助。
鑑別診斷
肺結核與呼吸系統許多疾病的臨牀表現和X線檢查有相似之處。鑑別診斷要依靠病史，體徵，必要的化驗檢查和X線檢查全面分析。肺結核須與下列疾病鑑別。
慢性支氣管炎
慢性支氣管炎常有慢性咳嗽、咳痰、反覆發作，但無明顯全身症狀，肺底可有溼囉音。X線可見紋理增粗和肺氣腫徵象。
大葉性肺炎
大葉性肺炎起病急劇，高熱、寒戰、胸痛、咳嗽、鐵鏽色痰、白細胞增高，分類以中性粒細胞爲主，X線見病變密度一致，吸收亦遠較結核快。
支原體肺炎和病毒性肺炎
支原體肺炎和病毒性肺炎在X片常需和浸潤型肺結核鑑別，但吸收較結核快，病竈多在2～3周內完全吸收，發熱和呼吸道症狀持續時間也較結核爲短，病後1～2周時血清冷凝集試驗陽性反應以及特異性補體結合試驗陽性有助診斷。
支氣管擴張
支氣管擴張患者往往從幼年發病，慢性咳嗽，咳大量膿痰、咯血等。X線檢查無實質性病變，可見下葉肺紋理增粗，有時伴有支氣管周圍炎症或所謂“捲髮影”。支氣管碘油造影和痰液檢查可確診。
肺癌
周圍性肺癌和結核球的鑑別是：結核球邊緣多整齊，周圍常有播散的病竈，病竈本身常有鈣化，斷層可見小透明區，腫塊常在4cm以下，病變多靜止。而肺癌的邊緣常呈毛刺狀，密度較勻，周圍缺少播散竈，一般病變無鈣化，在觀察中常有不斷增大。
肺膿腫
肺膿腫的特點爲咳大量帶臭味的膿性痰。常爲一個膿腔，膿腔周圍肺的炎症較顯著，無纖維化或其他增生性病竈，病程稍長可發生杵狀指。肺結核空洞的痰量不多，不呈膿性，病變多呈多發性小空洞或空洞外形不規則。痰結核菌陽性。
肺結核的治療
支持療法
適當休息，凡有高熱、大咯血、自發性氣胸及心肺代償功能不全的患者，應臥牀休息，待病情改善後，應適當活動；一般患者在治療中不必停工休息，只需加強休息，減輕體力活動，注意營養。
對症療法
如止咳祛痰治療，加強營養。
抗結核藥物治療
即基礎治療或化療。
（1）化療原則
早期、聯用、適量、規律、全程。
（2）化療方法
頓服療法、間歇療法、不住院治療、短程療法、超短程療法、監督（督導）治療（DOT或DOTS）
（3）常用藥物
常用殺菌藥中異煙肼、利福平爲全殺菌藥，鏈黴素、吡嗪酰胺爲半殺菌藥。常用抑菌藥如對氨柳酸鈉、乙胺丁醇、卡那黴素、捲曲黴素、丙硫異煙胺、氨硫脲（見表7-3-3）。常用新藥如利福噴丁、丁胺卡那黴素、力排肺疾、氟氧沙星、環丙沙星等。複合藥中如衛肺特與衛肺寧。
（4）標準化療方案
應當遵守標準化療方案的原則，即標準化療方案應由三種殺菌藥組成，其中兩種必須是全殺菌藥，全程必須用兩種全殺菌藥（HR），如HRZ／HR。我國應當執行衛生部審定《全國結核病防治工作手冊》推薦的國家統一標準化療方案。
·初治痰菌陽性患者選用：
2HS（E）RZ／4HR
2HS（E）RZ／4H3R3
2HS（E）RZ／4HR（全程均隔日用藥）
2HSP（E）／10HP（E）（用於R供應困難時）
·初治痰菌陰性患者選用：
2HRZ／4HR
2HSRZ／4H2R2
2HRZ／4HR（全程均隔日用藥）
1HS／11HP（E）
初治痰菌陰性的粟粒性肺結核和有空洞的患者選用初治痰菌陽性的方案。復治患者的化療方案參見《全國結核病防治工作手冊》。
糖皮質激素療法
適應證爲急性血行播散性肺結核、結核性腦膜炎、多發性結核性漿液膜炎、結核性漿膜炎大量積液或中毒症狀重者、肺結核頑固性咯血、結核病變態反應如Poncet關節炎與結核結節性紅斑。用法必須在有效抗結核化療的基礎上，加用潑尼鬆口服，開始30～40mg／d，逐漸減量，療程4～8周。
中西醫結合治療
抗結核藥物加用中醫辨證施治。
免疫療法
耐藥患者、難治病例、免疫功能低下患者，用抗結核藥物加免疫增強劑，如白介素-2、胸腺肽、母牛分枝桿菌疫苗等。
局部治療
抗結核藥物霧化吸入及激光治療支氣管結核與淋巴支氣管瘻。
外科治療
外科治療只佔肺結核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結核藥。經過多年的實踐，現在結核的治療已有成熟的經驗，有規範化的治療方法。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術。手術前後病人無例外也要應用抗結核藥。
1993年我國胸外科在肺結核、肺癌外科手術適應證學術研討會上，提出切合目前臨牀實際肺結核手術適應證。
空洞性肺結核手術適應證：①經抗結核藥物初治和復治規則治療（約18個月），空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，尤其是結核菌耐藥的病例；②如反覆咯血、繼發感染（包括真菌感染）等，藥物治療無效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。
結核球手術適應證：①結核球經規則抗結核治療18個月，痰菌陽性，咯血者；②結核球不能除外肺癌者；③結核球直徑＞3cm，規則化療下無變化，爲相對手術適應證。
毀損肺手術適應證：經規則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發感染者。
肺門縱隔淋巴結核手術適應證：①經規則抗結核治療，病竈擴大者；②病竈壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者；③病竈穿破氣管、支氣管引起肺不張，乾酪性肺炎，內科治療無效者；④不能排除縱隔腫瘤者。
大咯血急診手術適應證：①24h咯血量＞600ml，經內科治療無效者；②出血部位明確；③心肺功能和全身情況許可；④反覆大咯血，曾出現過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。
自發性氣胸手術適應證：①氣胸多次發作（2～3次以上）者；②胸腔閉式引流2周以上仍繼續漏氣者；③液氣胸有早期感染跡象者；④血氣胸經胸腔閉式引流後肺未復張者；⑤氣胸側合併明顯肺大皰者；⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術。
肺切除術前準備
（1）胸部X線檢查
這是決定手術適應證及手術方式的主要根據。要收集發病後所有X線胸片動態觀察瞭解病變穩定情況和病變有無播散，術前1個月內的X線胸片瞭解有無新鮮病變是否出現；X線胸片上殘留病竈或纖維化也可對肺功能有較大影響，必要時術前CT檢查更好顯示小病變。
（2）痰結核菌及耐藥性試驗
瞭解結核是否在活動期，對大量排菌病人，術中最好雙腔插管，並注意吸痰，避免病變播散。瞭解耐藥性情況，利於手術前後的用藥。
（3）鑑別診斷
主要目的是鑑別病人塊影是否爲癌或結核及癌都存在。還有毀損肺，當一側胸膜增厚，內有一些透亮區，其病因除結核外，還有支氣管擴張、肺慢性感染最終也能出現這種情況，如痰結核菌陰性，對側又沒有播散病竈，就可能不是結核。可經皮或經纖支鏡行肺活檢可發現癌細胞進行鑑別。
（4）肺功能檢查
瞭解病人的肺功能能否忍受手術，即是否經受得住手術打擊，以及術後餘肺功能能否維持適當的生活質量及工作能力，這須結合切除病變考慮。最可靠而簡單的方法是最大通氣量（或第1秒最大呼氣量），如預計值＞80%，可認爲正常，任何手術都可進行。如＞60%要綜合考慮能否手術，＜40%認爲是禁忌證。
（5）心功能檢查
肺結核手術患者年齡一般不大，心功能有問題的不多。但對高齡、重症者，須檢查有無隱匿性心血管病變，如有高血壓、動脈硬化，或心肌、冠狀動脈病變等。
（6）肝腎功能檢查
抗結核藥有的影響肝功，須待治癒後再手術。
（7）補充營養、糾正貧血
重症患者營養不良的，術前要補充營養並糾正貧血；長期臥牀的要適當下地活動鍛鍊。術中要常規備血，出血量多時要輸血。
肺切除手術方式的選擇
肺切除的手術原則是儘可能切除病竈及保留最大量的健肺組織。具體手術操作與治療非結核性病變的手術無多大差別。肺切除按切除組織多少，可分爲病竈挖出、楔形切除、肺段切除、肺葉切除、肺葉加肺段複合切除、不同葉肺段切除、全肺切除、雙側肺部分切除等幾種，各種手術方式各有其特點及適應範圍。具體手術類型的選擇要根據X線影像學檢查結果及術中探查情況決定。
（1）病竈挖出
常用於近肺表面的良性腫瘤如炎性假瘤、錯構瘤的治療，結核治療不用本法。病竈挖出主要應用在肺良性病及結核竈不能鑑別時，術間先挖出病變送病理冰凍檢查，如肯定爲結核則要擴大切除。
（2）楔形切除
在肺結核治療上應用的機會也很少，只適用於小的結核球及1cm以下的結核病竈。一般情況下，結核主病竈周圍的衛星竈不易切乾淨，甚至出現在切緣中，易發生併發症。
（3）肺段切除
適用於侷限性殘餘空洞及纖維乾酪樣病變。在較有效的抗結核藥應用後，結核病變常較侷限，且肺段切除能最大限度地保存健康肺組織。最常用的是左上葉尖後段切除、下葉尖段切除。因各段體積都不大，解剖變異較多，不易分出而且病變多爲排菌的空洞，一般都主張做“乾淨”的肺葉切除。
（4）肺葉切除
病變侷限於1個葉內的做肺葉切除術；累及同側肺的幾個肺段或兩肺的不同肺葉和肺段，可做多段切除，多葉或肺葉加肺段切除術。這是目前最常用的手術方式，可以較徹底切除病變，又保留足夠的健康肺組織。手術操作較肺段切除容易，但如肺裂融合、不全，或有較緊的粘連，也有餘肺表面漏氣、出血等問題。結核病變的擴散以支氣管途徑常見，直接跨葉的很少，因此病竈破裂的危險性不大。只要餘肺健康，即使右中下葉或上中葉雙葉切除後，殘腔也多能填滿。常做的是左上葉或右上葉加下葉尖段，左上尖後段加下葉尖段切除。這類切除因有2個支氣管殘端，多處肺破損面，留下的肺組織與胸腔形態不相稱，手術併發症率最高，儘量少用這種切除方式。
（5）全肺切除
一側毀損肺，有持續痰菌陽性，反覆咯血或繼發感染的病例，應做全肺切除術。上葉和下葉肺切除後，若僅留存中葉，術後易引起中葉支氣管扭曲，造成中葉不張和胸腔積液，也應考慮全肺切除術。從手術操作上說並不太困難，但因處理一側肺動靜脈總幹，如有損傷危險性較大，全肺切除損失的肺組織多，只用於一側毀損肺等有廣泛病變的情況。右肺體積大，如切除的肺仍有一定功能，而左側又因有陳舊病竈，功能已有一定減退的，術後呼吸功能差，有可能形成呼吸殘廢。病變嚴重至需全肺切除，對側常有播散病竈，要仔細估計對側病變的情況，必須病變穩定、有相當正常的肺功能。因全切術後縱隔移位，留下的一側肺體積增大，會有一定程度的肺氣腫，多年後肺功能漸減退，甚至形成肺動脈高壓，肺心病。因此有的主張在全肺切除後同期或後期加胸廓成形術，多數人不主張在肺切除術後同期常規做胸廓成形術。肺切除術後遺留的殘腔，一般無症狀，多數在幾周或幾個月後消失。只對少數病例在上葉切除後，餘肺葉較小或也有結核病竈，粘連嚴重，難以鬆解時才考慮做局部胸廓成形術：切除第2～4肋骨的後外側段，保留前段，以避免前胸壁內陷畸形。爲避免胸廓畸形，也可採用胸膜成形術：在切除上葉後，在胸腔頂剝脫壁層胸膜，不切除肋骨，使胸膜內殘腔變爲胸膜外腔，滲血可瀦留在此腔內，維持縱隔在正中位，可有效地限制餘肺過度膨脹。
（6）雙側肺切除
如雙側有侷限性病變，須行葉或段切除的，可行同期或分期雙側切除。雙側同時肺切除，適應證爲患者體質好，肺功能好，切除範圍爲一側1葉加對側1～2段。同期手術減少再次手術的痛苦，也避免術後未切除一側的病變惡化或播散。但術後處理較困難，雙側均有引流管，影響有效的咳嗽排痰。目前雙側肺切除的適應證已經很少。多選擇較安全的雙側分期手術，一側術後如恢復良好，在3～6個月後對側再手術，第2次術後，肺功能常有較大的影響，恢復慢。
肺結核肺切除術後處理
除一般胸部大手術後處理，如生命體徵的監測、營養、早期活動等外，肺結核肺切除術後必須注意的特殊問題是保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。
肺部分切除後胸腔總有一些出血及積氣，必須放引流管排氣排液，以恢復胸腔的生理負壓狀態，使餘肺膨脹至填滿胸腔，殘腔不再存在，這是減少術後併發症的重要措施。保持胸腔引流管通暢要注意：①術間引流管應放在合適的位置上，如下管太低刺激膈肌疼痛，不得不過早拔除，液體就不能充分排出。②術後要經常擠壓引流管，不使液體在管中存留。在病人體力允許的情況下坐起，採取前俯後仰，左右搖動等方法，使液體儘量流至引流管口附近排出。③防止引流管過長、扭曲、被壓或脫出至皮下。經常X線檢查，如見引流管位置不合適，與液氣腔隔開，可適當拔出或轉動調整，必要時加低負壓吸引。④請患者行深呼吸、咳嗽，使肺膨脹，殘腔迅速消滅，引流管就可拔除。引流管一般放24～72h。根據引流排氣持續時間而定，拔管指徵：①胸內已無氣體排出，引流液漸減少至消失；②引流管在水封瓶中的水柱已無波動；③X線檢查餘肺已膨脹，無積液及氣體，或液氣已與引流管隔開，引流管已不起作用。如懷疑胸腔感染，或持續漏氣，放置時間可以延長數天。餘肺切除放引流管（常在前上胸），主要目的在瞭解並調節胸內負壓，術畢即夾住，後短暫放開觀察胸內壓力或放出氣體、液體。
肺切除術後併發症
除了如出血、肺不張、肺炎、切口感染等一般胸部手術併發症外，與肺結核有特殊關係的併發症有：
（1）結核病竈管狀播散
因結核病手術的多爲有空洞排菌的患者，在麻醉情況下平臥位不能有效排痰，如吸痰不及時、不充分，容易引起病變播散。術後因疼痛等種種原因不能排痰，也有類似的危害。結核播散常與支氣管胸膜瘻同時存在，帶菌的分泌物很容易經瘻口吸入同側餘肺或對側肺，一般結核細菌侵入肺部後，數週纔在肺部出現陰影。手術及支氣管胸膜瘻所致病竈，常導致混合感染，病人很快出現高熱等中毒症狀，咳嗽、排黃痰、痰中易查到結核菌。X線胸片上見到散在片狀浸潤陰影，且進展很快。治療上要積極給各種抗結核藥及一般抗生素。預防重點在於要選擇在病變相對穩定時手術；術前常規抗結核藥物治療控制排菌量；排菌患者須用氣管雙腔插管；術中加強吸痰，術後促進排痰等。
（2）支氣管胸膜瘻
對於支氣管殘端瘻及肺表面小支氣管瘻，無須特殊治療較易癒合。重點在於支氣管殘端內膜結核縫合不妥造成胸膜瘻和支氣管內膜結核病變所致的胸膜瘻，前者常在術後早期出現，後者發生時間較晚。肺切除術後，如發現胸腔引流管持續漏氣超過10～14天，應懷疑併發支氣管-胸膜瘻。縫合技術缺陷所致瘻的表現：術後引流管持久漏氣、咳嗽、有血痰。晚期瘻常突然嗆咳、痰帶血、氣短，如肺已完全膨脹的，胸部X線檢查出現空腔或同時有液平面，原有殘腔的不縮小反而擴大。胸腔很快感染，經胸腔穿刺，氣體抽不完，從腔內注入亞甲藍，很快咳出藍色痰，或從支氣管內注入造影劑，出現在胸腔中。支氣管殘端瘻口呼吸時有氣體進出，也有痰液進入胸腔（多已成膿腔），感染不易控制。
治療：首先是支持療法，控制感染，消滅殘腔，最後使殘端瘻口癒合。急救措施是安放胸腔閉式引流或加負壓吸引，約20%瘻口可以閉合。如瘻口不愈，殘腔持續存在，應改爲開放引流。在病變穩定感染控制後，行胸廓成形術以消滅殘腔。
感染引起的瘻要注意預防：①病變治療至相對穩定時手術。②掌握手術時機，對估計藥物無法治癒的病變，不要拖延過久，致藥物都發生耐藥性後才轉外科，保留一二種有效的抗結核藥術後應用。③大量排菌的病人術前纖支鏡檢查，瞭解準備切斷處支氣管有無結核病變。④病變較廣，且有一定活動性患者。儘量避免行肺段切除及複合切除。⑤手術時注意支氣管殘端不要留得太長，適當縫蓋，別撕破病竈污染胸腔。採取適當措施，避免殘腔形成（如適當固定餘肺，使其形態與胸腔更相適應，胸膜外剝離，使壁層胸膜貼在肺表面，把殘腔留在胸膜外，靠血性滲出物充填，最後吸收機化等）。⑥術後儘快使餘肺膨脹，消滅殘腔，壁層髒層胸膜粘連，即使支氣管殘端有感染，也可用藥物控制，不至於破開，形成空腔，影響瘻口愈口。
（3）肺切除殘腔形成
這是各種疾病肺切除後都能遇到的問題，但對結核手術後更有意義。殘腔本身可能就是輕微支氣管瘻不斷漏氣的表現。
全肺切除後術側胸腔由膈肌上升，縱隔移位，肋間隙狹窄而縮小，最後胸內的液體機化，使殘腔消失。肺部分切除後也有類似改變，因此只剩下1個上葉或頂區肺，也常能填滿胸腔。但如由於某種原因，其他使胸腔縮小的因素起的作用不大，餘肺又不能充分膨脹，或體積太小，就會形成殘腔，如果肺沒有持續漏氣，大部分殘腔經過處理都會消失，有的腔中有滲液，後滲液吸收，胸膜粘連腔消失。如胸穿或閉式引流氣抽不完，殘腔持續存在，就有支氣管胸膜瘻存在的可能，在證實診斷後，按上述各種方法處理。
殘腔的預防：術後保持引流管通暢，把氣體液體引出；注意排痰，保持呼吸道通暢，使肺儘快膨脹；在術間如發現餘肺體積較小，無法填滿，及時行膈神經壓榨術，使膈肌上升，或在術後再加人工氣腹把膈肌頂上；或在術間剝離壁層胸膜把胸膜內腔改爲胸膜外腔。
（4）術後膿胸
支氣管瘻幾乎無例外的合併膿胸，感染可爲結核性、非結核性或混合性，臨牀表現爲發熱、胸痛，如胸內膿液多，有呼吸困難。有瘻的咳嗽頻頻，咳出膿性痰。治療：在早期全身用藥及支持療法外，徹底抽膿或放引流管排膿後，感染控制、肺膨脹，殘腔消失，膿胸可以痊癒，如久治無效，膿腔持久
護理
1.按內科護理常規，指導患者休息和活動。2.按呼吸道隔離常規，工作人員進入病房或與患者接觸，須穿隔離衣、褲、鞋、戴口罩、帽子。與患者接觸後，雙手用肥皂、清水沖洗，必要時在75％乙醇溶液中浸泡3～5min。3.注意病情變化，如咯血、高熱、呼吸困難等應立即通知醫師。 4.患者用過的藥杯用含1.5％有效氯的消毒劑浸泡30min，（如爲玻璃或搪瓷藥杯亦可高壓蒸氣滅菌或煮沸消毒）1／d；茶壺用高壓蒸氣滅菌每週1次；大小便器用含氯消毒劑（同上）浸泡30min後刷洗備用。5.病室定時開窗2～3／d，每次30～60min；紫外線消毒1～2／d，每次30min；用1.5％有效氯的含氯消毒劑噴灑地面每週1次，擦洗牀頭櫃及窗臺1～2／d，每日溼掃牀1次。6.嚴格消毒痰液，痰液、痰缸分別煮沸消毒後，將痰倒入下水道，痰缸用清水刷洗後放入1.5％有效氯的含氯消毒劑50～100ml，並加蓋備用，每日換痰缸1～2次。7.宣傳衛生知識，教育患者不隨地吐痰，咳嗽、噴嚏、大笑或大聲講話時用手或手帕掩口鼻，外出有痰時可吐在紙上或痰瓶內，帶回病房燒燬或刷洗消毒後再用。對探視人員進行呼吸道隔離教育，接近患者時要戴口罩。嚴禁將兒童帶入病房。8.出院患者被褥要經日光曝曬8h，對用過的器具均應消毒後待用。
復工標準及隨訪
病變部分吸收，痰菌連續陰性3個月以上，可以恢復工作。治療過程中必須按醫囑定期複查，完成全療程停止治療後，出現症狀時複查，毋需定期複查。
療效考覈標準
遵照1981年全國結核病防治工作會議決定，以痰結核菌陰轉爲主要指標，結合X線改變和臨牀表現，一般可按痰菌、病變、空洞分項判定療效。
結核菌檢查結果
以查痰爲主，無痰或兒童可抽胃液，霧化吸入後留痰或取BALF查結核桿菌，常規作塗片鏡檢，必要時作培養。陰轉：連續3個月痰菌陰性，每月至少查痰1次。陽轉（復陽）：原來持續陰性或已陰轉者，連續2個月或6個月的間斷排菌2次者爲陽轉，隨訪過程中偶爾1次陽性不作陽轉論，尚需繼續檢查。
病變改變情況（與治前相比）
（1）明顯吸收：病變吸收1／2及以上者。（2）吸收：病變吸收不足1／2者。（3）無改變。（4）惡化：病變範圍增大或出現新病變者。
空洞改變情況（與治前相比）
（1）閉合（包括瘢痕癒合和阻塞癒合）或消失。（2）縮小：空洞平均直徑縮小1／2以上者。（3）無改變：包括空洞平均直徑縮小不足1／2者。（4）增大：空洞平均直徑增加1／2以上者。
綜合療效標準
（1）臨牀治癒：痰菌連續陰性（或陰轉後持續陰性），病變吸收或無活動性，空洞閉合，均達半年以上者；如有空洞，則需滿療程停藥後痰菌連續陰性1年以上。（2）顯著有效：痰菌連續陰性（或陰轉後持續陰性），病變明顯吸收或吸收，空洞閉合或縮小，均達3個月以上者。（3）有效：痰菌持續陰性，病變明顯吸收、吸收或無改變，空洞閉合、縮小或無改變，均達3個月以上者。（4）無效：痰菌和X線均無改變者。（5）惡化：具備以下一項者：痰菌陽轉；病變增多；空洞增大及（或）出現新空洞。
復發：指化療結束、痰菌陰性、空洞閉合、病竈穩定1年後病竈變活動、痰菌復陽、或空洞復張者。
治療失敗：指化療（短化療6個月，標準化療18個月）後痰菌仍陽性，或病竈增多者。
預後
由於有效抗結核藥的應用，手術經驗不斷積累，麻醉及術後監護的進步，總的說來肺切除的安全性增加，併發症率下降，手術死亡率明顯降低。但由於目前需手術的多爲有空洞、痰菌（＋）、肺功能差，伴有膿胸支氣管胸膜瘻或爲毀損肺的，有相當一部分術後病人有併發症，或肺功能差呈呼吸殘廢狀態，影響恢復工作及生活質量。影響手術結果的因素：①重症病人，肺功能差，痰菌已有耐藥性的，死亡率及併發症率均高。②切除範圍大小說明病變範圍的不同，全肺及複合肺切除的效果就較差。③麻醉、手術技術及術後處理水平的不同：未精心管理的麻醉，病竈播散的明顯較多；技術水平不高的醫師，不管用什麼方法縫合，都可能出現支氣管瘻。在經驗豐富的單位，支氣管殘端簡單的間斷縫合近年來瘻也很少見。術後管理不佳，會發生很多併發症，且不能及時發現及處理，也會影響手術結果。
肺結核的預防
控制傳染源
發現和管理傳染源是結核病防治工作中的一個重要環節，應做到早發現，早治療，爲此應定期集體肺部健康檢查，實施登記管理制度。痰塗片陽性（塗陽）肺結核是主要傳染源，消滅傳染源是控制結核病的根本對策。初治塗陽肺結核與復治塗陽肺結核，是化療的最主要對象。
切斷傳播途徑
管理和處理患者的痰液，其主要方法是：開展羣衆性衛生運動，廣泛宣傳防癆知識，養成良好的衛生習慣，不隨地吐痰，結核患者的痰應吐在紙上並焚燒，或咳在痰杯中加2%煤酚皁或1%甲醛溶液（約2h即可滅菌），接觸物直接在陽光下曝曬（數小時可滅菌）。
接種卡介苗
接種卡介苗可增強人體對結核菌的抵抗力，有利於預防結核病的發生。目前我國規定出生後即接種卡介苗，陰性者加種。對少數民族、邊境居民進入內地城市，或新兵入伍時，必須作結核菌素試驗，陰性者接種卡介苗。
化學預防
已感染者選擇性化學預防如下：
（1）排菌患者的密切接觸者，如結素試驗陽性（未種卡介苗）的兒童，強陽性的青少年。
（2）兒童、青少年結素試驗陽轉，成年人結素試驗強陽性。
（3）非活動性肺結核有下列情況之一者：①長期大量糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒素藥物治療者；②放射治療；③胃切除術前後；④新兵、新學員結素試驗強陽性；⑤結核與艾滋病病毒雙重感染者，艾滋病患者結素試驗陽性；⑥腎移植的受者有結核病吏，或有非活動性肺結核；⑦糖尿病合併非活動性肺結核；⑧結素試驗陽性的硅沉着病（矽肺）患者。
化學預防應用異煙肼成人0.3g／d，兒童6～8mg／（ks·d），頓服，療程持續6個月。