概述
白喉（diphtheria）是白喉桿菌引起的急性傳染病。其臨牀特徵是咽、喉、鼻等處假膜形成，和全身中毒症狀如發熱、乏力、噁心嘔吐、頭痛等，嚴重者可併發心肌炎和神經癱瘓。
診斷
白喉的診斷主要依靠病史和臨牀症狀。患者大多未接受過白喉預防接種，有與白喉病人接觸史，臨牀表現有假膜，且不易和粘膜下組織分離。鼻、咽有假膜者可作塗片，如發現有狀似白喉桿菌者可初步擬診爲白喉；若培養找到白喉桿菌，則診斷基本上可以肯定。如培養陽性而臨牀診斷有懷疑時，應作細菌毒力試驗，以助鑑別。早期治療極爲重要，凡臨牀症狀提示白喉可能性大者，可不必等待培養結果而即開始抗毒素治療。培養陰性者不能完全除外白喉。
治療措施
一）一般治療 患者應臥牀休息和減少活動，一般不少於3周，假膜廣泛者延長至4～6周。要注意口腔和鼻部衛生。
二）抗生素治療 抗生素能抑制白喉桿菌生長從而阻止毒素的產生。常選用青黴素，約需7～10天，用至症狀消失和白喉桿菌培養陰轉爲止。對青黴素過敏者或應用青黴素1周後培養仍是陽性者，可改用紅黴素，劑量爲40mg/（kg·d），分四次口服或靜脈給藥，療程同上。羥氨苄青黴素、利福平等也可能有效。
三）抗毒素治療 抗毒素可以中和遊離的毒素，但不能中和已結合的毒素。在病程初3日應用者效果較好，以後療效即顯著降低，故應儘量早用。劑量決定於假膜的範圍、部位及治療的早晚。咽白喉假膜侷限在扁桃體者給2萬～4萬u；假膜範圍廣泛，中毒症狀重者給4萬～10萬u；喉白喉和鼻白喉患者給1萬～3萬u。發病3日後方治療者劑量加倍。抗毒素可以肌注或稀釋後靜滴，一次給完。24小時後病變繼續擴大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前應詢問過敏史，並作皮膚過敏試驗，試驗陰性者方可應用，陽性者按脫敏法給予。
四）心肌炎的治療 患者應臥牀休息，煩躁者給以鎮靜劑。可用強的松20～40mg/天，分四次口服，症狀好轉後逐漸減量。嚴重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，輔酶A50u，溶於5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作靜滴。
五）神經麻痹的治療 吞嚥困難者用鼻飼。
六）喉梗阻的治療 對輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發展，隨時準備作氣管切開。呼吸困難較重，出現三凹症時，應即進行氣管切開，並在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
七）白喉帶菌者的處理 先作白喉桿菌毒力試驗，陽性者隔離，並用青黴素或紅黴素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養連續3次陰性後解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊癒後3個月，心臟完全正常時進行。
病原學
白喉桿菌（corynebacterium diphtheriae）具明顯的多形性，呈桿狀或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見異染顆粒，按細菌的形態生化特性、菌落及毒力的不同，白喉桿菌可分爲重型、中間型和輕型，其出現的頻率在不同地區、不同時期均各異。白喉桿菌侵襲力較弱，但能產生強烈的外毒素，爲致病的主要因素。白喉桿菌產生外毒素與其所含有的溶解素生成的β-噬菌體（lysogenic β-phage）有關，此噬菌體帶有形成毒素的基因符號TOX+。在溶解期時，此種噬菌本的循環DNA整合進入宿主細菌的基因物質中去，結果宿主細胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知進入溶解循環的噬菌體，破壞宿主細胞釋放新的β-噬菌體。白喉桿菌中也有因爲缺乏溶解素噬菌體因而不產生外毒素的。對此類白喉桿菌可以經過產生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌體感染infection with the lysogenic TOX+）使之成爲可以產生毒素，在自然界中也可有此類現象，但在西方還不多見。用Elek's試驗可以在體外檢測白喉桿菌的毒力。假白喉桿菌和類白喉桿菌形態與白喉桿菌相似，存在於鼻咽部，但不產生外毒素，也無致病性，可進行毒力試驗加以鑑別。
白喉桿菌在衣服、牀單上可生存數天至數週。能耐寒冷和乾燥，在乾燥的假膜中可生存3個月。易被消毒劑殺死，5%石炭酸或1∶1000昇汞各1分鐘，煮沸1分鐘或加熱至60℃10分鐘，都可滅菌。
病理改變
白喉桿菌在易感者的上呼吸道（通常爲咽部）粘膜表層組織內或體表皮膚內繁殖，分泌外毒素。外毒素滲入局部及周圍組織，引起組織壞死和急性假膜性炎症。從血管滲出的液體中含有易凝固的纖維蛋白，將炎性細胞、粘膜壞死組織和白喉桿菌凝固在一起而形成假膜；假膜呈灰白色，邊緣較整齊，假膜與粘膜下組織緊密粘連，不易拭去。少數病人的病變可侵入深層組織而形成潰瘍面。喉、氣管及支氣管粘膜上皮具有纖毛，形成的假膜和粘膜粘連不緊，易從氣管切口處噴出。
白喉外毒素來自局部吸收後，經淋巴和血液散佈於全身各組織，與細胞結合引起病變，其中以心肌、末梢神經最敏感，腎臟和腎上腺皮質等處病變也較顯著。外毒素吸收量與假膜的部位和廣泛程度有關，咽部最易吸收，扁桃體次之，喉及氣管最少。假膜越廣泛，吸收的毒素量也越大。毒素和組織結合開始時尚鬆弛，時間越長結合越牢固，也就不易爲抗毒素所中和。白喉桿菌一般停留於局部病竈，不進入血行，偶可到達局部淋巴結。
早期心肌呈水腫、濁腫及脂肪變性，繼而有多發性、竈性壞死、細胞浸潤及肌纖維斷裂。心傳導束亦可有病變，末梢神經呈中毒性神經炎，神經髓鞘呈脂肪變性，神經軸隨後斷裂，以眼、齶、咽、喉及心臟等神經的損害爲最常見。腎有濁腫，腎小管上皮脫落。肝有脂肪浸潤和肝細胞壞死。腎小腺充血、濁腫，偶可見小出血點。
流行病學
（一）傳染源 病人和帶菌者是本病的傳染源。潛伏期末即有傳染性，不典型、輕症、鼻白喉以及皮膚白喉患者，在白喉傳佈中具有重要意義。
帶菌者：可分爲恢復期帶菌者和健康帶菌者。恢復期帶菌者帶菌時間的長短與以下因素有關。①治療：單用抗毒素治療時，可有3%的病人成爲長期（3個月以上）帶菌者，並用抗毒素和抗生素者絕大多數（90%）在4天內細菌消失，餘在12天內消失，偶有3個月後仍帶菌者。②疾病類型：咽白喉比鼻白喉消失快。③伴有鏈球菌感染、慢性扁桃體炎或咽峽炎者細菌消失慢。
健康帶菌者：以前一般占人口1%～2%，流行期間可多達10%～20%，易被忽視而成爲重要的傳染源。
（二）傳播途徑 主要由飛沫傳染，亦可經玩具、衣服、用具等間接傳播，或者通過污染的牛奶和食物引起暴發流行，偶然可經破損的皮膚或粘膜而污染。手術（如扁桃本摘除）後，尤易感染本病。
（三）流行特徵 世界各地均有本病發生，以溫帶多見，熱帶較少。全年可有發病，但以秋、冬和初春爲多見。通常散發，偶可形成流行或暴發。
（四）人羣易感性 人羣對白喉普遍易感，以往50%爲5歲以下小兒，後來以學齡兒童爲多，但近年來發現患者大多爲成年人。瑞典成人中50%～70%缺乏對白喉的免疫力，因而形成了1984～1985年的較大流行。俄羅斯自1990年起就有白喉暴發，至1994年已報告白喉病例47802例。感染者有兒童也有成人，平均病死3.65%。是60年代以來發達國家中發生的最大的一次流行。1991年傳入烏克蘭，1993～1994年在獨聯體國家中有12個國家相繼發生白喉流行。調查表明系因兒童中全程疫苗免疫率低；成人中再免疫覆蓋率低等原因所致，已在進行相應措施。我國白喉已屬少見，在少數地區性流行中如阜陽地區患者中85.71%爲＞15歲的成人和青少年。這是因爲在兒童中廣泛開展計劃免疫，對本病有較強的免疫力，而成年人由於多年來白喉發病甚少，幾乎無隱性感染，又缺乏人工免疫的機會，因而對白喉的免疫水平偏低，易被感染髮病。6個月以內的嬰兒，有得自母體的免疫力，患病機會較少，得病後可獲得持久免疫。
人體對白喉的免疫力，可作錫克（Schick）氏試驗加以測定。陽性反應者，表示對白喉無免疫力。
臨牀表現
白喉可分爲四種類型，其發生率依次爲咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見於幼兒。
（一）咽白喉
1.輕型 發熱和全身症狀輕微，扁桃體稍紅腫，其上有點狀或小片狀假膜，數日後症狀可自然消失。易誤診爲急性扁桃體炎。在白喉流行時應加註意 。
2.一般型 逐漸起病，有乏力、胃納差、噁心、嘔吐、頭痛、輕至中等度發熱和咽痛，扁桃體中度紅腫，其上可見乳白色或灰白色大片假膜，但範圍仍不超出扁桃體。有時假膜帶黃色，若混有血液，則呈暗黑色。假膜開始較薄，邊緣較整齊，不易剝去，若用力拭去，可引起小量出血，並在24小時內又形成新的假膜。
3.嚴重型 扁桃體和咽部水腫、充血明顯。假膜在12～24小時內蔓延成大片。除扁桃體外，並波及齶弓、上齶、懸雍垂、咽後壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜。口腔有腐臭味，頸淋巴結腫大，甚至可出現淋巴結周圍炎，頸部腫大如“牛頸”。咽白喉的咽部疼痛大多不顯著。全身中毒症狀嚴重者可有高熱或體溫不升、煩躁不安、呼吸急促、面色蒼白、嘔吐、脈細速、血壓下降，或有心臟擴大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重症狀。
（二）喉及氣管支氣管白喉 大多由咽白喉擴散至喉部所致，亦可爲原發性。多見於1～5歲小兒。起病較緩，伴發熱，咳嗽呈“空空”聲，聲音嘶啞，甚至失音。同時由於喉部有假膜、水腫和痙攣而引起呼吸道阻塞症狀，吸氣時可有蟬鳴音，嚴重者吸氣時可見“三凹徵”，患者呈現驚惶不安和紫紺。喉鏡檢查可見喉部紅腫和假膜。假膜有時可伸展至氣管和支氣管，嚴重者細支氣管內亦有假膜形成。
（三）鼻白喉 少見。指前鼻部白喉而言，後鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可單獨存在，或與喉白喉、咽白喉同時存在。多見於嬰幼兒，原發於鼻部者較多。病變範圍小，全身症狀輕微，主要表現爲漿液血性鼻涕，以後轉爲厚膿涕，有時可拌鼻衄，常爲單側性。鼻孔周圍皮膚髮紅、糜爛及結痂，鼻前庭或中隔上可見白色假膜。未經治療者常遷延不愈。
（四）皮膚或傷口白喉（cutaneous of wound diphtheria） 不多見。系由皮膚或粘膜直接或間接感染而得。本型症狀雖不重，但病程遷延，且易於傳播白喉。
（五）其他 外陰、臍、食管、中耳、眼結膜等處偶爾可發生白喉。局部有炎症和假膜，常伴繼發感染。全身症狀輕。國內曾有報道慢性型白喉，病程1～3個月，此種病例雖不多，但在疾病傳播上有其重要性。
併發症
白喉毒素雖然可以累及全身細胞，但心臟、神經系統和腎臟最爲顯著。嚴重型白喉可併發心肌炎或周圍神經麻痹，偶爾也可發生中毒性腎炎。
（一）心血管系統
1.周圍循環衰竭 表現爲噁心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降等，如同時發生心肌損害，可使循環衰竭症狀加重。
2.心肌炎 一般出現於病程第2周，表現爲乏力、面色蒼白、呼吸困難、心臟擴大、心音低弱、心動過速或過緩、心律不齊、肝臟腫大等。心電圖常示低電壓、ST段和T波變化、束支及房室傳導阻滯或其他心律紊亂，病人可因心力衰竭而死亡，必須密切觀察，及時治療。
有人把白喉心肌炎分爲早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）兩種類型。早期系由於嚴重的毒血癥所引起，可於數分鐘至數小時內突然死亡；晚期系由心肌病變繼而影響周圍循環所致，患者每有極度蒼白後出現紫紺、腹痛，多見脈搏細弱、脈率減慢、第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不規則，血壓下降等表現。
（二）周圍神經麻痹 表現爲弛張性癱瘓，多發生在病程的3～4周。以軟齶癱瘓最常見，語言呈輕微鼻音，吞嚥流質時從鼻孔嗆出，懸雍垂反射消失。其次爲眼肌癱瘓，出現斜視、眼瞼下垂、瞳孔擴大等。亦可發生面神經癱瘓，表現爲口角歪斜。四肢的隨意肌雖亦可發生癱瘓，但很少見。腦脊液一般無異常發現。
（三）中毒性腎病 很少見，主要表現爲尿量減少、尿中有白細胞和管型，一般無血尿。
白喉可繼發細菌感染如頸淋巴結炎、淋巴結周圍炎、中耳炎、肺炎等。偶有扁桃體周圍膿腫發生，需在給予足量抗毒素後才能切開引流。
輔助檢查
血白細胞總數一般在1萬～2萬之間，中性粒細胞百分比增高。鼻、咽等拭子培養及塗片檢查可找到白喉桿菌，毒力試驗呈陽性。
鑑別診斷
（一）咽白喉需和下列疾病鑑別
1.急性扁桃體炎 起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯；分泌物較薄，色較淡，僅限於扁桃體，拭之容易剝落。
2.鵝口瘡 熱度不高，有白色片狀塊物附着於口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剝離。病變範圍雖可很廣泛，但中毒症狀不顯著。
3.潰瘍膜性咽炎 咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血，口腔有惡臭。咽拭子塗片可找到梭形桿菌和螺旋體。
4.傳染性單核細胞增多症 扁桃體上有白膜，消退慢。塗片和培養無白喉桿菌，白喉抗毒素治療無效。周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性。
（二）喉白喉需和下列疾病鑑別
1.急性喉炎 兒童期的急性喉梗阻大多由於急性喉炎、麻疹併發喉炎和喉白喉所引起。麻疹併發喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困難。由於原發性喉炎患者的咽部無假膜，故出現喉梗阻時不易確認；如有白膜自氣管切口處噴出，則應考慮白喉的診斷。
2.氣管內異物 有異物吸入史，當異物吸入時有劇烈咳嗽，以後咳嗽呈陣發性。無假膜發現，胸透時常可見侷限性肺氣腫或肺不張。
（三）鼻白喉需和下列疾病鑑別
1.鼻腔內異物 常爲一側性，檢查時可發現鼻腔內有異物而無假膜。
2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒症狀，鼻腔內有潰瘍而無白膜。血清華康氏反應陽性。
預防
3、4、5月齡嬰兒，每月接受百、白、破三聯疫苗一針，共3針爲初免。1歲半至2歲時再加強1針。7歲和15歲時各接種精製白喉、破傷風二聯類毒素一次，以加強對白喉的免疫持久性，保護大兒童和成年人不患白喉。必要時成人也應加強免疫。
白喉患者應及時隔離和積極治療，隔離至全身和局部症狀消失、鼻咽或其他病竈的培養連續二次陰性爲止，解除隔離不宜早於治療後7天。病人的分泌物和用具須嚴格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5%煤酚皁（來蘇）或石炭酸處理一小時，污染的衣服和用具煮沸15分鐘，不能煮沸者用5%煤酚皁或石炭酸浸泡1小時，病人離開後室內應以上述消毒液噴霧消毒，然後打掃。
集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天，並作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗。成年人密切接觸者也應作這些檢查。①培養和毒素試驗均陽性者作爲白喉病例處理，應隔離觀察，並用青黴素治療，一旦出現症狀即用抗毒素。②培養陽性、毒素試驗均陽性者作爲白喉病例處理。③培養和毒素試驗均陰性者可解除留察。④培養陰性、毒素試驗陽性者，應即給予預防接種。