基本信息
ICS 13.100
C 60
中華人民共和國國家職業衛生標準 GBZ/T 279—2017《核和輻射事故醫學應急處理導則》（Guidelines of medical emergency management for nuclear and radiation accidents）由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會於2017年05月18日發佈，自2017年11月01日起實施。
前言
根據《中華人民共和國職業病防治法》和《中華人民共和國突發事件應對法》制定本標準。
本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。
本標準由國家衛生標準委員會放射衛生標準專業委員會提出。
本標準起草單位：中國醫學科學院放射醫學研究所、中國廣核集團輻射監測中心、廣東省職業病防治院、中國疾病預防控制中心輻射防護與核安全醫學所、深圳市職業病防治院、四川省武警總隊醫院、廣東省惠州市職業病防治院、四川省疾病預防控制中心。
本標準主要起草人：佘義、劉強、問清華、楊宇華、張穎珍、孫全富、王海軍、姜恩海、白光、李忠澤、彭建明、何玲。
標準正文
核和輻射事故醫學應急處理導則
1 範圍
本標準規定了核和輻射事故醫學應急處理的原則和要點。
本標準適用於核和輻射事故的醫學應急處理。
2 規範性引用文件
下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用於本文件。
GB/T 16148 放射性核素攝入量及內照射劑量估算規範
GB/T 18197 放射性核素內污染人員醫學處理規範
GB/T 28236 染色體畸變估算生物劑量方法
GBZ 96 內照射放射病診斷標準
GBZ 102 放衝複合傷診斷標準
GBZ 103 放燒複合傷診斷標準
GBZ 104 外照射急性放射病診斷標準
GBZ 106 放射性皮膚疾病診斷標準
GBZ 129 職業性內照射個人監測規範
GBZ 166 職業性皮膚放射性污染個人監測規範
GBZ/T 216 人體體表放射性核素污染處理規範
GBZ/T 217 外照射急性放射病護理規範
GBZ/T 244 β射線所致皮膚劑量估算規範
GBZ/T 255 核和輻射事故傷員分類方法和標識
GBZ/T 262 核和輻射突發事件心理救助導則
WS/T 188 X、γ射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算規範
WS/T 467 核和輻射事故醫學響應程序
WS/T 475 放射性皮膚疾病護理規範
3 術語和定義
下列術語和定義適用於本文件。
3.1
核事故 nuclear accident
核電廠或其他核設施發生的嚴重偏離運行T況的狀態。在這種狀態下，放射性物質的釋放可能或已經失去應有的控制，達到不可接受的水平。
3.2
輻射事故 radiation accident
放射事故
radiological accident
因放射源丟失、被盜、失控，或因放射性同位素和射線裝置的設備故障或操作失誤導致人員受到異常照射的意外事件。
3.3
應急 emergency
需要立即採取某些超出正常工作程序的行動，以避免事故發生或減輕事故後果的狀態；同時也泛指立即採取某些超出正常工作程序的行動。
3.4
應急響應 emergency response
旨在緩解核或輻射緊急情況對人員健康和安全、生活質量、財產和環境的影響所採取的行動。也可以爲恢復正常的社會和經濟活動提供基礎。
3.5
外照射急性放射病 acute radiation sickness from external exposure
人體一次或短時間（數日）內分次受到大劑量（1Gy或大於1 Gy）外照射引起的全身性疾病。根據其臨牀特點和基本病理改變，分爲骨髓型、腸型和腦型三種，病程一般分爲初期、假愈期、極期和恢復期。
3.6
放射性核素內污染 internal contamination of radionuclides
經消化道、呼吸道、皮膚或創面進人體內，放射性核素在體內的含量超過其自然存在量。
3.7
放射覆合傷 radiation combined injury
凡是合併有放射損傷的複合傷都屬於放射覆合傷。根據放射損傷、燒傷和衝擊傷的嚴重程度，放射覆合傷分爲三類：以放射損傷爲主的放燒衝複合傷、放燒複合傷和放衝複合傷；以燒傷爲主的燒放衝複合傷和燒放複合傷；以衝擊傷爲主的衝燒放複合傷和衝放複合傷。
3.8
醫學應急 medical emergency
對可能出現的各種突發事件，運用科學的組織管理和良好的醫學處理方法，有準備、有組織地完成一系列預防和救治活動。
3.9
劑量估算 dose estimation
採用物理模擬或生物標誌物等方法對受照人員的劑量進行評估，給出受照劑量範圍。
3.10
干預水平 intervention level
針對應急照射情況或持續照射情況，預先制定的可防止的劑量水平。達到或超過這一水平時，則應採取相應的防護行動或補救措施。
3.11
內照射放射病 radiation sickness from internal exposure
內照射引起的全身性疾病。包括內照射所致的全身性損傷和該放射性核素沉積器官的局部損傷。
4 核和輻射事故醫學應急處理導則
4.1 一般原則
4.1.1 醫學應急人員進場前要儘快瞭解核和輻射事故中放射源或放射性核素的種類和強度，以保護醫學應急人員健康和更好的救助，進場後儘快將事故傷員撤離現場，保護傷員和救援人員的生命安全。
4.1.2 儘可能消除或減少放射性核素進人人體的各種途徑和機會，檢查人員的受損傷程度，根據事故性質、人員受照情況，劑量水平，採取積極的醫學應急救治措施。
4.1.3 現場救援時，進行傷員分類，實行分類、分級和專業救治，保證核和輻射事故現場醫學應急救援合理有序的進行。
4.1.4 應急救治中應初步明確是單純放射損傷還是存在複合傷，重點保證危重傷員得到及時的救治。4.1.5 對估計外照射劑量較大的傷員應儘早給予合適的輻射損傷防治藥物；傷口放射性核素污染，或內污染可能超過干預水平的傷員應儘早進行阻吸收和促排治療；體表、鼻腔、口腔污染的傷員應儘早去污。收集去污處理所使用過的材料物品。
4.2 傷員分類與登記
4.2.1 現場檢傷：非放射性損傷的分類按照常用的方法進行。放射性損傷的傷員現場檢傷分類應結合物理檢測和臨牀分析綜合判斷。檢傷分類法見附錄A，檢傷時要注意以下幾個方面：
a） 醫護人員在相對安全區域，儘快建立傷員評估站（救護點）；
b） 最先到達現場的醫護人員應儘快進行傷員的檢傷、分類，方法應簡單、易行；
c） 檢傷人員應關注全體傷病員；
d） 應按照估算劑量的最大值進行相應的分類和處置；
e） 危重傷員進入“傷員處理站”時，應進行復檢。重點關注昏迷、聾啞或小兒，複檢後應根據最新 獲得的病情資料重新分類並採取相應的處理方法；
f） 檢傷時應儘量減少翻動，避免造成“二次損傷”；
g） 檢傷與搶救發生衝突時，應以搶救爲先。
4.2.2 傷員分類、標識：核和輻射事故現場傷員分類和標識參見GBZ/T 255。
4.2.3 事故傷員的登記：事故傷員的登記記錄參見WS/T 467。
4.3 劑量估算
4.3.1 劑量估算應在受照後72 h內完成，方法包括：收集個人劑量計及可供事故劑量測量用的樣品進行測量，初步估算受照劑量。或通過環境劑量率及傷員受照的時間估算個人劑量；對資料進行復核，進行人體受照劑量估算；結合實驗室數據及臨牀症狀，給出事故受照者劑量的最終報告。
4.3.2 劑量估算除了參考物理劑量估算結果以外，應根據受照人員的早期症狀及其嚴重程度（例如嘔吐出現時間）、臨牀表現、外周血淋巴細胞計數等綜合判斷。條件允許時，可每6 h監測一次外周血淋巴細胞計數，有助於劑量估算。應儘早採集外周血用於生物劑量估算，生物劑量估算參考GB/T 28236執行。多參數生物劑量估算見附錄B。不同生物劑量估算方法的選擇見附錄C。
4.3.3 外照射急性大劑量全身受照後的劑量估算最終結果應依據染色體畸變分析、物理劑量和臨牀症狀、體徵綜合確定。
4.4 分級救治
根據初步分類結果，確定傷員就地觀察治療和後送，實行分級救治。依據早期臨牀症狀判定輻射損傷嚴重程度及其分級救治原則見表1。傷員後送需遵循如下基本原則：
a） 對過量照射人員，血象無明顯變化者可在就近門診複查；血象變化明顯者應住院觀察治療，並 儘早送到二級醫療救治單位；
b） 傷情嚴重，暫時不宜後送者可就地搶救，待傷情穩定後再酌情處理；
c） 傷情嚴重或診斷困難者，在條件允許的情況下直接後送到三級醫療救治單位。
表1 依據早期臨牀症狀判定輻射損傷嚴重程度及其分級救治原則
臨牀症狀 | 受照劑量 Gy | 分級救治 | ||
全身 | 局部 | 全身 | 局部 | |
無嘔吐 | 早期紅斑 | <1 | <10 | 一級救治 |
嘔吐（照後2 h～3 h） | 照後10 h～24 h出現紅斑或異常 感覺 | ≥1且<2 | ≥10且<15 | 二級救治 |
嘔吐（照後1 h～2 h） | 照後6 h～8 h 出現紅斑或異常 感覺 | ≥2且<4 | ≥15且<20 | 二級救治 |
嘔吐（照後1h）和（或）其他嚴重症 狀，如低血壓、顏面充血、腮腺腫大 | 照後2 h～5 h或更早，皮膚和（或） 黏膜早期紅斑並伴有水腫、疼痛 | ≥4 | ≥20 | 三級救治 |
4.5 現場救治
4.5.1 外照射人員的現場救治：對受照劑量可能大於1 Gy者，應儘早施用適合的輻射損傷防治藥物，分級轉送。
4.5.2 內污染人員的現場救治：瞭解和判斷攝人放射性核素的種類、方式和時間，初步估算攝入量，疑似攝入量可能超過干預水平者，儘早施用適合的阻吸收和促排藥物，分級轉送。
4.5.3 體表污染人員的現場救治：體表放射性核素污染的處置應在現場去污站（室）進行。對於現場去污不徹底，或皮膚可能受到過量照射者應分級轉送。具體參見GBZ/T 216。
4.5.4 傷口污染人員的現場救治：傷口污染應儘早進行清洗、去污處理，使用合適的阻吸收和促排藥物，分級轉送。
4.6 傷員轉送
4.6.1 根據傷員的分類情況，實行分類、分級轉送。
4.6.2 傷員轉送要明確轉送地點；轉送人員應做好並保存傷員轉送記錄，包括傷員的基本情況、傷類、傷情、轉送人員名單、轉往的醫療機構、已施行的救治措施。
4.6.3 有放射性核素體表或傷口污染的傷員應採取措施防止污染擴散。
4.6.4 傷員轉送途中要有安全保障措施；做好轉送人員個人防護，防止放射性污染。
4.6.5 傷員的分類標籤、留取的樣品、傷員的資料要隨傷員一起轉送；在傷員身體顯著位置（如胸前）佩掛分類標籤。
4.7 專科醫院救治
4.7.1 體表放射性核素污染的檢測及醫學處理
4.7.1.1 體表污染檢測
體表放射性核素的污染檢測參見GBZ 166。
4.7.1.2 去污處理
體表放射性核素污染的處置參見GBZ/T 216。
4.7.1.3 皮膚劑量估算
皮膚劑量的估算參見GBZ/T 244。
4.7.2 內污染的醫學處理
4.7.2.1 內污染檢測
內污染的檢測方法包括體外測量、生物樣品分析和空氣樣品測量。放射性核素的特徵不同，選擇不同的方法，內污染的檢測參見GBZ 129。
4.7.2.2 內照射劑量估算
內照射劑量估算參見GB/T 16148。
4.7.2.3 阻吸收和促排治療
內污染的阻吸收和促排治療參見GB/T 18197。
4.7.2.4 內照射放射病診斷和處置
內照射放射病的診斷和治療參見GBZ 96。
4.7.3 傷口污染的醫學處理
4.7.3.1 傷口污染檢測
核和輻射事故引起的任何傷口都應進行放射性污染測量。傷口中能發射高能β、γ射線的輻射體，可用β、γ探測儀測量；傷口污染物能發射特徵X射線的α輻射體，可用X射線探測器測量；傷口受到多種放射性核素污染時，應選用有能量甄別功能的探測器測量；傷口探測器應配有良好的準直器，以便對放射性污染物定位。
4.7.3.2 內照射檢測和劑量估算
由傷口放射性核素污染造成的內照射劑量的檢測和劑量估算參見GBZ 129和GB/T 16148。
4.7.3.3 傷口污染處置
傷口放射性污染處理不同於一般傷口的處理，需要特殊處理。經過初期處理後傷口處仍有嚴重的放射性核素污染，應考慮手術切除。
4.7.3.4 阻吸收和促排治療
內污染的阻吸收和促排治療參見GB/T 18197。
4.7.4 外照射放射病的救治
4.7.4.1 劑量估算
劑量估算見4.3。
4.7.4.2 外照射急性放射病診斷和治療
外照射急性放射病診斷和治療參見GBZ 104。外照射急性放射病的臨牀護理參見GBZ/T 217。
4.7.5 皮膚損傷的救治
4.7.5.1 皮膚受照劑量估算
皮膚受照劑量的估算應結合物理檢測和臨牀表現，綜合評估。β外照射和β放射性核素皮膚污染所致皮膚劑量的估算參見GBZ/T 244。X、γ射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算參見WS/T 188。放射性皮膚損傷劑量估算參見GBZ 106。
4.7.5.2 皮膚損傷的診治和護理
放射性皮膚損傷的臨牀診斷和治療參見GBZ 106；急性放射性皮膚損傷的臨牀護理參見WS/T 475。
4.7.6 複合傷的救治
4.7.6.1 放衝複合傷的臨牀救治
放衝複合傷的診斷和處理參照GBZ 102。
4.7.6.2 放燒複合傷的臨牀救治
放燒複合傷的診斷和處理參照GBZ 103。
4.8 心理救助
心理救助參見GBZ/T 262。
4.9 救援人員的防護
4.9.1 限制應急救援人員所受照射的指導值：現場搶救傷員時，除了搶救生命的行動以外，應將救援人員所受到的個人劑量當量控制在100 mSv以下；對於搶救生命的行動，應將救援人員的受照劑量當量控制在500 mSv以下。
4.9.2 救援人員的個人防護：根據事故分級，實行不同的防護等級。個人防護裝備包括直讀式劑量儀（個人劑量報警儀）、累積劑量計（熱釋光劑量計），防護服、呼吸器、防護靴、防護手套、防護眼鏡及相應的防護裝具。
附錄
附錄A（資料性附錄）檢傷分類方法
A.1 五步檢傷分類法
A.l.l 氣道檢查：首先判定呼吸道是否通暢、有無舌後墜、口嚥氣管異物梗阻或顏面部及下頜骨折，並採取相應的救護措施，保持氣道通暢。
A.1.2 呼吸情況：觀察是否有自主呼吸、呼吸頻率、呼吸深淺或胸廓起伏程度、雙側呼吸運動對稱性、雙側呼吸音比較以及患者口脣顏色等。如懷疑有呼吸停止、張力性氣胸或連枷胸存在，須立即給予人工呼吸、穿刺減壓或胸廓固定。
A.1.3 循環情況：檢查橈動脈、股動脈和頸動脈搏動，如可觸及，則收縮壓估計分別爲10.7 kPa（80 mmHg）、9.3 kPa（70 mmHg）、8.0 kPa（60 mmHg）左右；檢查甲牀毛細血管再灌注時間（正常爲2s）以及有無活動性大出血。
A.1.4 神經系統功能：檢查意識狀態、瞳孔大小及對光反射、有無肢體運動功能障礙或異常、昏迷程度評分。
A.1.5 充分暴露檢查：根據現場具體情況，短暫解開或脫去傷病員衣服充分暴露身體各部，進行望、觸、叩、聽等檢查，以便發現危及生命或正在發展爲危及生命的嚴重損傷。
A.2 簡明檢傷分類法
A.2.1 行動能力檢查：對行動自如的患者先引導到輕傷接收站，暫不進行處理，或僅提供敷料、繃帶等，讓其白行包紮皮膚挫傷及小裂傷等，通常不需要醫護人員立即進行治療。但其中仍然有個別患者可能有潛在的重傷或可能發展爲重傷的傷情，故需複檢判定。
A.2.2 呼吸檢查：對不能行走的患者進行呼吸檢查之前應打開氣道（注意保護頸椎，可採用提頜法或改良推頜法，儘量不讓頭部後仰）。檢查呼吸應採用“一聽、二看、三感覺”的標準方法。無呼吸的患者標示黑標，暫不處理。存在自主呼吸，但呼吸次數每分鐘超過30次或少於6次者標示紅標，屬於危重患者，需優先處理；每分鐘呼吸6～30次者可開始第三步檢傷——血液循環狀況檢查。
A.2.3 循環檢查：患者血液循環的迅速檢查可以簡單通過觸及橈動脈搏動和觀察甲牀毛細血管復充盈時間來完成，搏動存在並復充盈時間<2 s者爲循環良好，可以進行下一步檢查；搏動不存在且復充盈時間>2 s者爲循環衰竭的危重症患者，標紅標並優先進行救治，並需立即檢查是否有活動性大出血並給予有效止血及補液處理。
A.2.4 意識狀態：判斷傷病者的意識狀態前，應先檢查其是否有頭部外傷，然後簡單詢問並命令其做諸如張口、睜眼、抬手等動作。不能正確回答問題、進行指令動作者多爲危重患者，應標示紅標並予以優先處理；能回答問題、進行指令動作者可初步列爲輕症患者，標示綠標，暫不予處置，但需警惕其雖輕傷但隱藏內臟的嚴重損傷或逐漸發展爲重傷的可能性。
附錄B（資料性附錄）多參數生物劑量估算事故後早期的多參數生物劑量估算可參考表B.1。
表B.l 事故後早期多參數生物劑量估算
劑量 Gy | 嘔吐發生率 % | 嘔吐發生的中位時間 h | 24 h內淋巴細胞所佔比例a % | 24 h後血清澱粉酶 相對增加倍數 | 雙着絲粒體/50 中期細胞 |
0 | 100 | 1 | 0.05～0.1 | ||
1 | 19 | 88 | 2 | 4 | |
2 | 35 | 4.6 | 78 | 4 | 12 |
3 | 54 | 2.6 | 69 | 6 | 22 |
4 | 72 | 1.7 | 60 | 10 | 35 |
5 | 86 | 1.3 | 53 | 13 | 51 |
>6 | 90～100 | 1.0 | <47 | >15 | |
注：本表數據引自參考文獻[1]。 | |||||
a受照後儘早取血，獲得傷員的血細胞計數的基線值，1 h內獲得的基線值較可靠，24 h內冉採集外周血，計算淋 巴細胞的比例。 | |||||
附錄C（資料性附錄）生物劑量估算方法的選擇
事故早期的生物劑量估算方法的選擇可參考表C.1。
表C.1 生物劑量估算方法的選擇
劑量範圍 Gy | 推薦劑量學方法 | 臨牀特徵 |
0.1～1 | 雙十環分析 | 血細胞計數無或輕度下降 |
1.0～3.5 | 淋巴細胞下降速率／雙十環分析 | 輕到重度骨髓造血損傷 |
3.5～7.5 | 淋巴細胞下降速率／雙十環分析 | 全血細胞減少，輕到中度腸道損傷 |
7.5～10.0 | 淋巴細胞下降速率／雙十環分析 | 骨髓和腸道損傷 |
>10.0 | 早熟凝集染色體環分析，ESR檢測估算生物 劑量方法 | 腸道、神經和心血管損傷 |
注：本表材料引白參考文獻[1]。 | ||
參考文獻
[1] The Medical Aspects of Radiation Incidents.Radiation Emergency Assistance Center/Training Site（REAC/TS）.Oak Ridge,TN37831.
[2] 國際輻射防護和輻射源安全基本安全標準：一般安全要求第三部分，國際原子能機構，2014.
