4 疾病概述
動脈瘤是動脈壁局部薄弱後所形成的永久性異常擴張，由動脈硬化、創傷、感染、梅毒及先天性等因素引起。動脈硬化是最常見和最主要的原因。從病理學觀點可分爲真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤（夾層血腫）三種類型。真性動脈瘤 是由動脈壁全層呈囊狀或梭形擴張而形成；假性動脈瘤是由動脈壁破裂後引起局部血腫，以後由纖維組織包繞而繼續與動脈溝通的腫物，創傷性動脈瘤大多屬此種類；夾層動脈瘤因動脈壁本身分裂而成，動脈瘤和動脈經過動脈內膜上的裂口而互相交通。動脈瘤的類型：（1）梭狀動脈瘤。（2）囊狀動脈瘤。（3）離性及外傷性動脈瘤。手術是治療動脈瘤的唯一有效措施。
6 症狀體徵
多數病人僅在體檢時或病人自行發覺腹部搏動性腫塊。主要臨牀表現 如下：①腹部搏動性腫塊：大多數位於臍旁左側腹部，同時有髂動脈瘤時，則向同側髂窩 延伸。搏動具有多向性膨脹感的特點，可伴有震顫及血管雜音。②疼痛：大多數病人僅 有腹部輕度不適或脹痛。當瘤體侵蝕椎體或壓迫脊神經根時，出現腰背部疼痛。突然 出現劇烈的腹痛或腰背痛，是動脈瘤向腹腔內或腹膜後破裂的象徵。③壓迫鄰近臟器： 壓迫十二指腸及近端空，引起消化道症狀。輸尿管受壓後，出現尿路梗阻的臨牀表 現。少數情況下因膽總管受壓而出現阻塞性黃疸。①急性動脈栓塞：瘤腔的血栓脫落， 造成腹主動脈分支的急性栓塞，如腸繫膜動脈、腎動脈或下肢動脈栓塞，並引起相應的 急性動脈缺血的臨牀表現。⑤動脈瘤破裂：動脈瘤破裂必將引起大量出血，後果嚴重。 按照動脈瘤破裂的方式，可以表現爲腹腔內快速大量出血，病人往往在短時間內死於失血性休克；腹膜後巨大血腫，出現腹部或腰背部突然劇痛及失血性休克症狀；主動脈-腸瘻，引起消化道反覆大量出血，導致失血性貧血及休克；主動脈—下腔靜脈瘻，引起嚴重的充血性心力衰竭。
8 病理生理
病理改變可以分爲三類：①真性動脈瘤：動脈粥樣硬化是最常見的原因。由於脂質 在動脈壁沉積，形成粥樣斑塊及鈣質沉着，使動脈壁失去彈性，滋養血管受壓，血管壁缺 血。在血流壓力衝擊下，動脈壁變薄部分逐漸擴張而形成動脈瘤，多數呈梭形。②假性 動脈瘤：起因於損傷。動脈壁損傷破裂後．在軟組織內形成搏動性血腫，以後周圍被纖 維組織包圍而形成瘤壁，多呈囊形。③夾層動脈瘤：動脈中層囊性壞死或退行性變，當 內膜受損及在高壓血流衝擊下．造成中層逐漸分離形成積血、擴張，動脈腔變爲真腔和 假腔的雙腔狀。動脈瘤可以繼發下列病理變化：動脈瘤破裂，造成嚴重出血； 瘤腔內血栓形成，脫落造成遠端動脈栓塞；繼發感染，不僅有炎性病理改變，更易促成動 脈瘤壁破裂。通常以腎動脈平面爲界分爲兩類：①腎動脈平面以下的腹主動脈瘤，可以累及一側或雙側髂動脈。②腎動脈平面以上的腹主動脈瘤，又稱胸腹主動脈瘤，可以累及腹腔臟器的供血動脈。
9 診斷檢查
臍周或左上腹部出現膨脹性搏動的腫塊，是腹主動脈瘤臨牀診斷的主要依據。原有腹部搏動性腫塊病史，當出現前述症狀時，即應考慮腹主動脈瘤合併內 瘻、破裂出血、遠端動脈栓塞等診斷。下列檢查有助於診斷和鑑別診斷：①超聲檢查：可以描記瘤體的大小及瘤壁有無粥樣斑塊及附壁血栓，尤其適用於腎動脈下腹主動詠瘤的檢查。②腹主動脈造影或數字減影血管造影(DSA)：可以檢測腹主動脈瘤的大小、範 圍，腹主動脈主要分支是否累及，爲確定診斷及決定手術方案提供依據。③CT檢查：可以同時現察是否存在夾層動脈，動脈瘤與周圍臟器間關係，排除腹腔內其他臟器的疾病。
10 治療方案
腹主動脈瘤不可能自愈，最嚴重的後果是破裂出血致死，瘤體直徑≥4cm 的，發生破裂的比例明顯增高，即使瘤體較小者．同樣存在急性破裂的可能。因此，腹主動脈瘤原則上應作擇期手術．對於手術耐受性不佳者，應積極治療後爲手術創造條件。 動脈瘤直徑較小，應定期採用影像診斷技術(如B型超聲)檢查，有增大趨勢時．即需 作出手術治療的抉擇。腹主動脈瘤破裂者．需及時急症手術。手術方法有動脈瘤切除術．動脈瘤曠置術和動脈瘤切開人工正血管移植術，目前以第三種術式最爲常用。根據動脈瘤與腎動脈的關係，手術的基本原則如下。
1．腎動脈平面以下的腹主動脈瘤經腹腔或腹膜後途徑，顯露腎動脈下腹主動脈 及雙側髂動脈，遊離瘤體上緣腹主動脈及雙側髂總動脈。全身投以肝素後阻斷主動脈及雙側髂動；切開動脈瘤壁，迅速縫扎腰動脈．清除瘤腔內血栓及粥樣化碎片；根據動脈瘤的形態和範，植入直形或Y形人工血管；完成吻合後，用先前切開的動脈瘤壁將 人工血管包裹縫合。腸繫膜下動脈可以縫至人工血管側壁，或予結紮．應根據左側結腸 的血供情況而定。遠端吻合口如建在髂總動脈分叉平面遠側時，至少應保留一側髂內 動脈的血流。
2．腎動脈平面以上的腹主動脈瘤需經胸腹腔聯合切口，暴露並阻斷胸腔主動 脈；與上述手術步驟相同，在植入人工血管後，必須迅速將腹腔動脈、腸繫膜上動脈 及腎動脈依次與人工血管完成吻合，儘可能縮短內臟缺血時間，減少缺血引起的損 害。 20世紀90年代初，已研製出帶有人工血管的金屬支架，利用特製的傳遞裝置經股動脈將其送入動脈瘤腔內，藉助球囊導管擴張支架．依靠金屬支架的彈性及頭端的鉤狀 附件與動脈壁固定。這一方法被稱爲腹主動脈瘤腔內支架旁路術，具有創傷小、康復快 的優點，尤其適用於不能耐受手術的高危病人。目前仍是臨牀試用階段，尚需積累經驗 及驗證遠期效果。