5 概述
肋骨遊離移植下頜骨重建術用於下頜骨腫瘤的手術治療。
6 適應症
肋骨遊離移植下頜骨重建術適用於一切良性腫瘤切除的病例。低度惡性的病例視情況亦可立即植骨。
10 手術步驟
10.1 1.肋骨切取法
肋骨爲胸壁的主要組成部分，左右各12條。其表層爲皮膚、皮下組織及肌層覆蓋，深面爲胸膜。上下肋之間爲肋間隙，含有血管神經組織。第1～7肋骨各借助軟骨直接連於胸骨側，第8～10肋軟骨僅在前端分別附着於上一肋軟骨而形成一體，不直接與胸骨相連，第11～12肋軟骨前端遊離爲浮肋。覆蓋肋骨的主要肌肉在前方有胸大肌、胸小肌及腹外斜肌的一部分，其側方爲前鋸肌，與腹外斜肌相銜接，背側方有斜方肌、背闊肌、菱形肌及其他諸肌。在上下肋間隙之間，由淺及深，有斜向前下的肋間外肌和斜向後下的肋間內肌附着。肋間外肌由後向前，止於近肋軟骨處，並由此向前至胸骨處與肋間外韌帶連接。肋間內外肌之間，由上而下有肋間靜脈、動脈和神經通過（圖10.4.3.6.6.1-1，10.4.3.6.6.1-2）。
（1）全肋切取法：切口和顯露肋骨：根據植骨塊的需要，在胸部作弧形切口，其長度應超過實際約2～3cm。切取肋骨以第7肋、8肋、9肋爲宜，如需作一側下頜骨重建則以取第8肋最佳。
以重建一側下頜骨爲例，自第8肋的軟骨部開始，循肋骨弧度作長約15～18cm的切口（圖10.4.3.6.6.1-3）。
切開皮膚、皮下組織及深筋膜。用牽拉器牽開兩側創緣。繼續切開覆蓋肋骨上的肌層，稍作分離即可暴露骨膜。在肋骨的中間部縱形切開骨膜，至所需長度的兩端後，各作一橫切口，呈H形（圖10.4.3.6.6.1-4）。
用骨膜剝離器緊貼肋骨表面，在骨膜下進行分離。剝離時應順肋間肌方向進行。剝離肋骨上緣時，剝離器應由後向前推進，而剝離下緣時，則剝離器應由前往後，以免逆肌纖維方向造成剝離困難、損傷肌纖維和肋間血管神經束或撕破胸膜。剝離時切忌粗暴，防止剝離器滑脫而刺破胸膜，損傷肺組織（圖10.4.3.6.6.1-5，10.4.3.6.6.1-6）。
當內外側骨膜剝離後，在其內側置放剝離器以資保護，而後置入骨剪，在硬肋的遠端剪斷肋骨。軟肋部可用刀片按需要長度和形狀切割後斷離（圖10.4.3.6.6.1-7）。切取肋骨的長度，應較實際放寬0.5～1cm，便於植骨時修整應用。
充分止血，仔細檢查有無胸膜穿透，否則應及時縫合或轉移鄰近肌組織瓣覆蓋修補。沖洗傷口，置放引流條，先縫合骨膜，而後分層縫合肌層、皮下組織和皮膚（圖10.4.3.6.6.1-8）。
（2）半片肋骨切取法：其優點爲切取上份帶骨膜的肋骨，留下下份肋骨，不致發生胸廓畸形，不易發生胸膜穿破，帶骨膜的肋骨可繼續生長而增加厚度；材料不敷應用時尚可取兩根半片肋骨以重疊植骨；另外由於帶了骨膜，其抗感染能力較強，適宜於口腔手術後的一次性植骨。
同取全肋法切開皮膚和肌層，暴露肋骨表面。此時分離肋間肌肉，顯露肋骨的上下緣，沿肋緣切開骨膜，並在硬肋上刻劃一條切痕，保存肋骨表面的骨膜（圖10.4.3.6.6.1-9）。
自軟肋部切入並切割成升支形狀，深度爲軟骨厚度的一半（圖10.4.3.6.6.1-10），改用寬骨刀楔入，並向硬軟肋交界處滑行，待觸及硬肋後用錘輕鑿，即可剖入硬肋的一半之中（圖10.4.3.6.6.1-11）。寬骨刀的兩端應在肋間隙之上，則可避免剖骨過程損傷軟組織。
此時改用手法剖骨，狀如用刀剖竹，即根據兩端邊緣上的刀壓痕爲標準，用寬骨刀上下撬動並向前推進，就可順利地將肋骨剖爲兩半。假如感到肋骨片變薄，應將刀刃稍向下壓迫；反之如骨片變厚，則應將刀刃略上抬。最後根據所需要長度剪斷硬肋（圖10.4.3.6.6.1-12）。骨創面上用骨蠟止血，沖洗傷口，分層縫合，加壓包紮。
10.2 2.植骨區準備
（1）徹底沖洗傷口：反覆用生理鹽水洗滌傷口，結紮活潑出血點，儘量減輕口腔內污染。
（2）縫合口腔黏膜：用1號絲線嚴密縫合頰舌側口腔黏膜。在縫至前端骨斷面時，此處常呈三角間隙，不易嚴密封閉，易形成裂隙，故在縫合黏膜之前，先用咬骨鉗或骨鑿將斷端的骨面除去部分骨質，使斷端形成斜面，挫平後縫合，此處即可消除張力而縫合平整。
（3）縫合黏膜下層：爲了避免口腔黏膜裂開穿通，故在縫完口腔黏膜後，再用細腸線或細絲線作黏膜下層的縫合，這樣雙層縫合後，口腔黏膜就不易裂開了，再次用生理鹽水沖洗傷口，妥善止血。
10.3 3.植入肋骨
可用兩種方式植入。
（1）插入式植入：用骨鑿鑿入斷端骨髓腔內約1cm，而後將肋骨塊的硬肋端用咬骨鉗咬成矛形而鍥入於骨髓腔中固定。硬肋成爲下頜體部，軟肋成爲升支，其頂端置於關節凹內成爲假關節（圖10.4.3.6.6.1-13）。
（2）嵌入式植入：用骨鑿鑿除斷骨端受牀的頰側麪皮質骨約1cm×1cm，同時咬除硬肋的內側麪皮質骨1cm，使之相互貼附。而後用手搖鑽或電鑽在受骨牀和硬肋相對的方位上各鑽兩孔。鑽孔時應同時滴注生理鹽水，以防止產生的熱能損傷骨髓。最後穿入不鏽鋼絲結紮固定（圖10.4.3.6.6.1-14）。爲了穿入鋼絲的方便，可先將鋼絲自一側上方的孔眼內穿出至舌側面；而後在他側上方的孔眼內插入一注射針頭，將舌側面的鋼絲導入注射針頭的針孔內，則在拔出針頭時就可將舌側鋼絲穿出於對側的骨孔內。
10.4 4.縫合傷口
先用細腸線自植入肋骨的下緣進針，穿過其內側的軟組織，自植入肋骨的上緣穿出，而後作植入骨周圍包繞結紮，以加強固定。可作4～5處結紮，針距間隔約1.5cm（圖10.4.3.6.6.1-15）。而後先縫合骨膜，再縫合肌肉、皮下組織及皮膚，視情況置引流條（圖10.4.3.6.6.1-16）。
10.5 5.戴入斜面導板或帶翼夾板作輔助固定。
11 術中注意要點
剝離肋骨骨膜時，切忌粗暴，一定要順肋間肌纖維的方向剝離，防止穿破胸膜。如一旦發生穿破胸膜，應及時縫合，麻醉醫生可協同捏氣囊，防止空氣逸入。
切取半片肋骨時，當寬骨刀已進入硬肋的骨髓腔後，不能用錘敲剖骨的方式，這樣易厚薄不均，同時易中途折斷而取骨失敗。應改爲剖竹方式，同時要保證使寬骨刀的兩端在肋間肌的表面，就不會刺破胸膜。在進行過程中，隨時觀看兩側肋緣的刻痕，以保證肋骨的深度。
插入式植骨時，受骨牀的骨髓腔深度應＞1cm。如果插入後的植骨端有間隙不穩妥，尚可在其間隙處再填塞入修剪硬肋尖端多餘的碎骨片，以加強固位。
口腔黏膜作雙重縫合非常重要，可防止縫線鬆脫，傷口裂開而由此繼發感染。
斷端側骨面鑿成斜面，降低高度是非常重要的步驟，可以避免此處口腔黏膜縫合後所造成的裂隙，感染常可由此繼發。
口腔黏膜縫合後的生理鹽水機械性沖洗步驟，是非常重要的步驟，它可再次清除口腔內的細菌，對防止術後感染有重要作用。
術中要充分止血，植骨周圍不留無效腔，傷口內可注入抗生素溶液或置放抗生素粉末，因此是否放置引流條視具體情況而定，不作常規處理。
12 術後處理
肋骨遊離移植下頜骨重建術術後做如下處理：
守護病人至完全清醒，頭部偏向一側，經常吸出口腔內痰液及血性分泌物，保持呼吸道通暢。
鼻飼1周，直至拆除口腔內縫線後，再改用流食。每日靜脈內補充體液及輸入有關藥物。
注射抗生素控制感染，直至傷口拆線；體溫完全正常3d後才停止應用。
保持口腔清潔。注射地塞米松以減輕口咽部水腫。注射抗凝藥物，防止術後滲血。
引流條可在24～48h後抽除，局部稍加壓包紮。
胸部應用胸帶包紮。鼓勵病人咳嗽，防止發生肺部併發症。無胸帶包紮的病人，取肋部用寬膠布密封並纏以繃帶，咳嗽時協助固定胸部，有利於減輕疼痛。
術後7d，拆除頜下區及胸部傷口的縫線。頜下區傷口尚可覆蓋紗布，保護1周。10～14d，逐步拆除口腔黏膜縫線。
13 併發症
術中穿破胸膜，如未能及時正確處理，術後易合併氣胸、膿胸等併發症。
口腔黏膜縫線脫開，局部傷口感染，併發骨髓炎，導致植骨片大部或部分壞死。
骨內結紮鋼絲部位發生殘餘感染，致局部傷口形成瘻管，經久不愈。
肋骨遊離移植尚可應用於下頜骨陳舊性骨創傷缺損，頜骨及顱面先天性畸形整復以及炎症性所致的骨缺損。其手術原則及植骨步驟基本相同，但在術前準備中不完全相同。如在下頜骨陳舊性骨創傷缺損的術前準備中，必須注意：①局部軟組織條件。局部瘢痕過多或有軟組織缺損，無充足的軟組織牀，影響血運，則應先整復軟組織。②頜骨錯位癒合，咬合錯亂，則應先切斷，鬆解瘢痕，利用上下頜殘留牙齒作頜間固定，保持殘餘下頜骨上的牙齒在正常的咬合位置上，缺損的口腔黏膜應先整復。③如果殘留下頜骨因肌纖維牽拉移位而不易復位時，則可切斷喙狀突或升支前緣，使顳肌失去附麗並作持續性頜間牽引，使其逐漸恢復至正常咬合。④在顯露骨殘端時，應咬除其斷端或假關節面的硬化骨質，使成新鮮骨創面。⑤植骨時多數採用嵌入及金屬絲骨間縫合，或微型鋼板固定。