2 註解
一個典型的椎骨,由前方椎體與後方椎弓兩部分組成。椎體與椎弓圍成椎孔,全部椎骨的椎孔,共同連成椎管。椎弓呈弓形,由一對椎弓根,一對椎弓,一個棘突,一對橫突和兩對關節突構成。椎弓根短而細,水平位,連於椎體後外側;其上、下緣各有一凹陷,分別叫椎骨上切跡和椎骨下切跡。兩個相鄰椎骨的上、下切跡,圍成椎間孔,有脊神經及血管通過。在椎管到椎間孔出口的神經根通道爲根管,以峽部和弓根下部爲界,根管又可分爲入口區、中區、出口區3區。在腰、骶水平的椎間孔內側有骨性側隱窩。
腰椎管狹窄症狹義的來說:爲腰椎管矢狀徑及橫徑狹窄,導致椎管的形態改變,引起馬尾神經受壓迫的症狀與體徵。廣義的來說:同時包括神經根管側隱窩椎間孔隧道的狹窄[圖1 ⑴]。其狹窄的形成,可以是骨性或軟組織性,也可以是二者的混合性。其原因可以是先天性(發育性),後天性(退行性)及醫源性等等。總之,凡因上述原因而產生椎管管徑改變,或神經根管的管徑狹窄,引起脊髓與神經根受壓症狀,均爲腰椎管狹窄症。其病因不包括結核、腫瘤及腰椎間盤脫出症等佔位性病變所產生的椎管狹窄。
verbiest提出在x線片上測得腰椎管中矢徑小於12mm作爲診斷狹窄的標準,中矢徑在10~12mm之間爲相對狹窄,小於10mm爲絕對狹窄。
非手術療法包括:推拿按摩、熱敷、理療、牽引、休息等。僅適用於輕症腰椎管狹窄症。對典型病例應手術治療。手術應將椎管與神經根管擴大,解除馬尾神經與腰神經根受壓。爲了確定手術部位,術前應明確定位,可採用脊髓造影、ct及磁共振等檢查。
7 手術步驟
1.體位 俯臥位或側臥位。手術以俯臥位操作方便,術者與助手能更好配合。患者腰區最好置於手術牀腰橋處,術中可使腰後凸,以利操作。兩側髂部墊以薄枕,使胸腹架空,以利患者呼吸;尚可避免腹部受壓,免使血液迴流受限而增加術中出血。
2.切口、顯露、切除椎板 切口,顯露和切除椎板步驟詳見椎管-脊髓探查術。
3.椎管探查與擴大 在手術過程中,應隨時對病變區的病理解剖和對相鄰組織的影響仔細觀察。腰椎管狹窄症的椎板大都增厚、硬化,黃韌帶明顯增厚,有的甚至鈣化,硬脊膜外間隙小,脂肪消失,或有較重的廣泛粘連。故在切除椎板時應小心操作,要先用硬膜剝離器分離,然後用小椎板咬骨鉗分小塊咬除椎板,切忌用大咬骨鉗伸入而損傷硬脊膜或馬尾。術中應測量椎板與黃韌帶的厚度並記錄其數值。根據設計範圍切除椎板後,即可見硬脊膜囊呈明顯縮窄或呈葫蘆狀狹窄,嚴重者可無搏動。後側硬脊膜囊顯露後,應即向側方擴大切除,直達關節突內緣[圖1 ⑵],達到後方充分減壓。如探查發現關節突部位增生壓迫硬脊膜囊,應將關節突內側部分切除。有時咬骨鉗不能伸入或增生太厚,可先用小骨鑿鑿除其後側部分後,再用小咬骨鉗分塊咬除;也可用此作潛行性切除,達到側方充分減壓[圖1 ⑶]。但在使用骨鑿時必須避免誤傷馬尾神經(如術者經驗不足,則不宜用骨鑿手術)。對椎管嚴重狹窄者,可應用電鑽或氣鑽磨除增厚的椎板或鈣化的黃韌帶,直至將椎板磨成薄紙狀再揭除。當椎管後壁及側壁充分擴大後,硬膜應明顯膨大,葫蘆狀外形消失,並可見有搏動。
4.根管擴大減壓 用硬膜剝離器輕輕將硬脊膜推向一側,找到神經根,沿此探查神經根管狹窄情況。如撥動神經根不移動,硬膜剝離器不能伸入,說明有狹窄。應用小薄棉片(浸生理鹽水)保護硬脊膜、牽向對側,用硬膜剝離器輕輕牽拉神經根,探查根管。加有上關節突向內、向前增生而致狹窄時,需用耳科的小乳突鑿或小薄扁平鑿將增生骨質呈片狀鑿除,最好用微型鑽磨去一層皮質下骨質,再揭去殘留的一層薄片皮質骨,可以安全地解除隱窩狹窄。再沿神經根向外下仔細鑿除根管後壁、前壁的增生,如椎弓根隨間盤狹窄而下移壓迫神經根時,也應將弓根下緣部分切除。肥厚的黃韌帶可造成根管的後壁增厚,應予徹底切淨。在退變性脊柱炎中的間盤膨出,可以是根管狹窄的原因之一,它可以從下後壓迫神經根,必要時須切除膨出部分而後作椎間植骨[圖52-2 ⑷]。此時神經根管得以充分擴大減壓,神經根可有相當的移動程度。有時神經根與周圍組織有粘連時,術者可用硬膜剝離器細心分離。在整個手術中,助手要不斷用6℃~8℃生理鹽水作低溫沖洗,以保護神經根和馬尾,並不斷用吸引器吸淨,以保持潔淨的手術野。根管擴大後,如骨壁殘留有粗糙骨嵴,需用刮匙刮平;骨面如有滲血,可用骨蠟塗抹止血。
5.硬脊膜前方探查與減壓 椎管後方、側方及根管減壓後,神經根有了一定動度,即可將硬脊膜囊向中線牽開,探查硬脊膜前方。如有椎間盤突出或較大骨贅,應予切除[圖52-2 ⑸]。切除時儘量避開大靜脈,勿使出血。如發生出血,不可盲目鉗夾,一般經用明膠海綿加綿片壓迫若干分鐘即可止血。用細導尿管從椎管擴大區的硬脊膜外椎板下如能向近端和遠端插入5cm以上,表示兩端椎管已無狹窄,即可不必向上、下延長。
6.縫合 用生理鹽水沖洗傷口,清除骨屑,仔細探查有無殘留病變,充分止血。硬脊膜外覆蓋薄層遊離脂肪片。取16號導尿管置於硬脊膜外,於切口旁另作小切口將導尿管引出皮外作負壓吸引。將骶棘肌、皮下組織及皮膚分層縫合,不留死腔。如上、下關節突都切除,脊柱將不穩定,應作橫突間植骨或椎體間植骨融合術。