4 概述
下腔靜脈隔膜切除成形術用於布-加綜合徵的手術治療。 布-加綜合徵是指肝靜脈流出道受阻或下腔靜脈迴流障礙所導致的肝靜脈高壓、中央靜脈和肝竇擴張、瘀血或下腔靜脈瘀血，臨牀表現爲門靜脈高壓如肝脾腫大、食管靜脈曲張出血、腹水、脾功能亢進等，亦可表現爲軀幹及雙下肢靜脈曲張、下肢腫脹、色素沉着和久治不愈的潰瘍。按血管阻塞部位可將布加綜合徵分爲下腔靜脈膜性和節段性阻塞、肝靜脈開口或遠端廣泛性阻塞和肝靜脈下腔靜脈混合性阻塞。由於分類複雜，手術方法較多，尚無一種方法能治療不同病理類型的布加綜合徵，應根據其病理類型選擇治療方法。近年來介入放射的發展改進了布加綜合徵的治療，採用介入或介入加手術的方法顯著提高了布加綜合徵的臨牀療效。
直視下下腔靜脈隔膜切除成形術既可完全切除隔膜，清除隔膜下血栓，又可探查肝靜脈，並切除肝靜脈隔膜，手術效果好，複發率低。然而，下腔靜脈病變段位於肝臟裸區，顯示相當困難，血管周圍有大量側支循環和淋巴管，術中易發生出血或損傷淋巴管，術後併發頑固性乳糜胸。因而選用隔膜切除成形術時應嚴格掌握適應證。
8 手術步驟
1.沿側徑者取右側經第6、7肋牀的標準胸切口，沿前徑者取胸骨正中切口和上腹部正中切口。
2.進胸後置牽開器，推開右肺，切斷結紮右肺下韌帶，遊離右膈神經，縱行切開心包，遊離心包內下腔靜脈並繞以牽引帶，沿下腔靜脈切開膈肌和膈神經裂孔，充分顯露肝裸區。在膈平面下方2～4cm可觸及增厚和發硬的病變區，呈環狀，進一步顯露病變遠側約3cm下腔靜脈。
3.在病變近端阻斷下腔靜脈，縱行切開病變上方下腔靜脈，遇有較大側支血管出血時，可插入Fogarty導管或縫扎止血。將轉流管向上插入右心房，收緊近端下腔靜脈阻斷帶，遠端插入帶氣囊轉流管，通過阻塞段至正常下腔靜脈，生理鹽水充起球囊並向近側牽拉壓迫止血。採用連接管連接轉流管，下腔靜脈和肝靜脈血流經轉流管進入右心房，在直視下沿下腔靜脈壁完整剪除隔膜或切除病變組織。如病變下方有粘連血栓一併剝出。將球囊推向遠端，進一步探查肝靜脈。
4.靜脈管腔無狹窄後，首先撤出近側轉流管，採用5-0血管吻合線分別至下腔靜脈切口上下方向中央縫合。於未關閉切口下方預置小心耳鉗，迅速吸癟球囊，撤出遠側引流管，阻斷下腔靜脈未縫閉處，完成最後數針的連續縫合。鬆開阻斷鉗，收緊縫線打結。如下腔靜脈局部管腔狹窄，可取相應大小心包膜或補片材料行補片移植術（圖1.15.6-1～1.15.6-3）。
