6 概述
根治性部分（局部）外陰切除術適用於病變範圍＜1/2外陰的鱗狀上皮浸潤癌。依據癌變的部位和大小、手術切除的範圍包括外陰前部或後部的“廣泛性”切除；左側或右側外陰部切除；或小於以上範圍的外陰切除。但經檢查已有淋巴結轉移時，即便再小的癌竈也不適宜此手術，應施行更廣泛性外陰切除或手術加化學性放療。
根治性局部切除與單純外陰切除不同，手術包括腹股溝淋巴結切除及部分外陰切除。多用於癌竈＜2cm的外陰癌，因手術至少要切除癌竈外2cm的正常組織，如此，切除的橢圓形外陰組織直徑至少爲6cm，甚至需要切除一側外陰部。切口的深度應達尿生殖隔深筋膜或＜1cm的組織，外陰切除區域不應超過會陰體，切除的深部組織邊緣應作冷凍切片檢查。
腹股溝淋巴結切除應於外陰切除術前進行，除非病人體質虛弱而需延期施行腹股溝淋巴結切除。腹股溝淋巴結切除術時病人應取仰臥位或低膀胱截石位。髖關節伸直而大腿外展20°～30°和外旋以利於暴露股三角。俟腹股溝淋巴結切除完成後，病人則改變體位爲背向截石位以充分地展開外陰部會陰後部。
本類型術式根據病變部位的不同分外部病變、前部病變、後部病變三種類型根治性局部切除術。
11 麻醉和體位
1.持續硬脊膜外阻滯麻醉，必要時全麻。
2.腹股溝淋巴結切除術時病人應取仰臥位或低膀胱截石位。髖關節伸直而大腿外展20°～30°和外旋以利於暴露股三角。俟腹股溝淋巴結切除完成後，病人則改變體位爲背向截石位以充分地展開外陰部會陰後部。
12 手術步驟
1.手術範圍 切除部分陰阜、陰蒂、大小陰脣前部組織，如患者需保留陰蒂時可放療。外陰橫向切除，保留腹股溝和外陰切口間的皮膚橋。陰蒂有腫瘤浸潤者應完全切除陰蒂腳。
2.常規施行膝部至臍部皮膚消毒。
3.切口可選擇統一式或分離式 統一切口行外陰和雙側腹股溝淋巴結切除（圖11.1.2.6.3.2-4）。分離式切口（圖11.1.2.6.3.2-5）有二：①縱切口即位於髂前上棘內側3cm，從髂前上棘水平向下達股三角頂端的縱切口，長約15cm，深爲3～4mm。②橫切口即平行於腹股溝皺褶切口，長8～10cm，深限3～4mm。然後從內收肌腱向髂前上棘擴展，並於股三角區上緣、切口兩側展開皮瓣下脂肪包含淺淋巴結。腹股溝遠端切口終止於腹壁淺筋膜深層即Scarpa筋膜。
4.切除範圍 無論縱切口或橫切口，爲維持皮片血供，在沿皮膚切緣、向下上、左右兩側遊離皮瓣時，儘可能適當保留部分皮下組織。切口皮膚向內側分離止於恥骨結節，向外側分離至髂前上棘，向下分離腹股溝韌帶，向深面分離皮下組織暴露腹外斜肌。
切除下部腹股溝淋巴結的範圍：股三角內的脂肪淋巴結，其中闊筋膜上方爲腹股溝淺淋巴結，而位於股鞘和篩狀筋膜下方，卵圓窩內股血管周圍的淋巴結系腹股溝深淋巴結。切除從腹股溝下緣開始，沿皮切口內外側緣向下暴露闊筋膜。從上、外、內三個方向向中間彙集。
5.檢查確定內收長肌內側肌束及筋膜，縫匠肌筋膜，明確股三角界限。用示指分別於內收長肌與縫匠肌上方，沿切口上下緣分離形成皮下淺層脂肪隧道，向下深延至股三角頂端處匯合，並於闊韌帶頂端返回，此時充分暴露股三角下部皮瓣，將脂肪淺淋巴結掀起，鉗斷結紮，暴露內收長肌、縫近肌筋膜。其間應注意防止損傷大隱靜脈。
6.結紮遇到的大隱靜脈分支（圖11.1.2.6.3.2-6A、B，11.1.2.6.3.2-7）用手指分離確定外側緣皮膚隧道，遊離上部皮瓣的脂肪墊，切除覆蓋於腹股溝韌帶上方的表淺組織。然後，向下分離達腹壁深筋膜的淺層（Scarpa筋膜），結紮腹壁下血管淺支。向下牽拉大腿，將脂肪墊與深筋膜分離，至達腹股溝韌帶下緣，一般可輕輕銳性分離切除，脂肪墊上部和下部內外側角間的蒂樣組織予以鉗斷結紮（圖11.1.2.6.3.2-8A、B）。
此步注意：①分離的組織間隙正確，脂肪墊極易於腱膜上撕拉下來，於切口內側緣可見腹股溝外環及含有圓韌帶的隆起部。②陰部外動脈淺支和旋髂淺血管分別於上方皮瓣的內側緣和外側橫向穿過覆蓋腹股溝韌帶的皮下組織，予以鉗斷結紮。
7.將縫匠肌筋膜和內收肌的筋膜牽起並切開，向上內牽拉縫匠肌切緣，從外向內依次切除含有腹股溝淺、深和股部的淋巴結脂肪墊。清除中應保留髂筋膜表層組織覆蓋股神經並延展至股動脈外側緣。切除覆蓋於股動脈、靜脈的組織。注意確認並結紮深部的陰部外動脈，並追蹤辨認大隱靜脈匯入的界限及股靜脈的遠端部位後，縫扎大隱靜脈。繼續分離跨過恥骨肌，經股管至內收肌筋膜切緣，將手術標本整塊切除（圖11.1.2.6.3.2-9A～D）。
8.完成淋巴結切除術後應常規檢查腹股溝外側以瞭解有無外口鬆弛或疝囊。發現鬆弛者予以修補縫合加固。必要時可行腹股溝韌帶和隱窩韌帶之間縫合緊固股管，但注意避免擠壓股靜脈。
9.溫熱生理鹽水沖洗創面，徹底止血放置閉式負壓引流，並縫合切口，引流管置於腹股溝區（可經由上腹壁或下股部置入）縫線固定加壓包紮。注意切口縫合時加張力縫合，（即第一針線通過皮膚進入內收肌筋膜復穿出皮膚，然後橫過切口通過皮片、腹外斜肌筋膜穿出皮膚。第二針包埋縫合線橫過第一根線，通過皮膚和縫匠肌筋膜下到達腹股溝切口，並穿過皮膚和前部直腸鞘膜淺層到腹股溝切口，縫線結紮固定於傷口敷料上）。如手術切口無張力，切口皮緣可用皮膚縫合器關閉或3-0 prolene腸線連續縫合。
10.前部切口 於外陰前部作類似三角形切線。自前部中線切開皮膚下達陰蒂部，沿大陰脣嵴下行，再轉向內側，於尿道口上方跨過小陰脣和陰道前庭黏膜。切口深達恥骨聯合腱膜淺層，從內側深入切口間隙並穿過陰脣脂肪墊，從恥骨上切斷標本的上緣及陰蒂懸韌帶直至恥骨弓下緣（圖11.1.2.6.3.2-10）。
11.後部切口 先橫斷小陰脣（或全部切除）並切除陰蒂腳、陰蒂腺體和包皮。切口於陰蒂包皮和尿道口之間跨過陰道前庭黏膜，於尿道內置入導尿管引導可避免損傷尿道。如癌竈距離遠端尿道＜1cm，需於癌竈外1～2cm處切除病竈。
12.縫合切口 於會陰部三角形切口的三個側角縫合傷口。尿道口處則令其創面裸露，肉芽生長修復創面，避免縫合張力過大。創面較大的皮膚缺損，可經腹部遊離腹壁皮膚和皮下組織填充修復。但需注意腹股溝淋巴結切除而影響遠端腹壁中線的血運供應。必要時可選擇腹直肌性皮瓣移植，必須注意保持一側皮瓣腹壁下動脈的完整性。因而腹股溝淋巴結切除時應保留該動脈。