2 註解
前盆臟器切除術(exenteration of anterior peluis）
7 手術範圍
根據病變範圍不同，可分爲以下三種術式。
1.病變犯及大部分陰道、尿道，膀胱三角區未受侵者，可行廣泛全宮、全陰道、全尿道切除術+膀胱瓣代尿道腹壁尿道形成術（圖1）。
2.病變犯及膀胱爲主，可行廣泛全宮、膀胱切除術+迴腸代膀胱手術（圖2）。
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| 圖2 廣泛全宮、膀胱切除術 |
8 腹式廣泛全宮、全陰道、全尿道切除術加膀胱瓣代尿道腹壁移植術
8.1 手術步驟與操作技術要點
手術順序：廣泛全宮→全陰道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。
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| 圖4 腹部切口 |
1.腹部切口 中下腹正中旁切口，自恥骨聯合上緣，向上繞臍2～3cm（圖4）。
2.廣泛全宮切除 詳見廣泛性子宮切除術及廣泛全宮加全陰道切除術。
3.暴露膀胱前壁 將子宮向後、向上牽拉，於膀胱底部剪開盆腹膜（圖5）。分離腹膜達恥骨（圖6），遊離膀胱前壁。
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| 圖6 遊離膀胱前壁 |
4.暴露尿道前壁中上段 於恥骨聯合下，分離恥骨與膀胱、尿道間的疏鬆結締組織，顯露膀胱下部及尿道上部，繼續在恥聯下游離尿道，將尿道上、中段遊離（圖7）。
5.切斷尿道上部 沿恥骨下緣於尿道內口處切斷尿道（圖8）。尿道殘端行連續閉鎖縫合。
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| 圖8 切斷尿道上部 |
6.會陰部切口 於尿道外口上方約1cm粘膜處作一弧形切口，沿前庭左、右而下達陰道外口粘膜，形成一橢圓形切口（圖9）。
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| 圖9 全陰部切口 |
7.分離尿道前壁下段 沿尿道上方切口，於恥骨聯合下緣分離尿道前壁周圍結締組織和尿生殖膈肌肉，深達膀胱下段的前壁，將整個尿道遊離（圖10）。
8.分離陰道 分離陰道後壁與側壁，其方法與廣泛全宮全陰道切除同（見廣泛全宮加全陰道切除術）。此時可將手術標本由陰道切口全部取出（圖11）。在腹部手術組配合下，放置兩條膠管引流→凡士林紗敷貼創面→碘仿紗堵塞後全部經陰道引出固定。方法參見廣泛全宮加全陰道切除術。
10.膀胱瓣人工尿道形成 於膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱頸部，基底位於膀胱底（圖12）。用3-0可吸收線將膀胱壁切口行連續扣鎖縫合並製成人工尿道（圖13）。
11.膀胱瓣人工尿道腹壁移植 在一側下腹皮膚切除1.5～2cm直徑大小的圓形切口（圖14），再於其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切開，將人工尿道末端引出腹外造瘻，以無張力爲度（圖15）。
12.固定人工尿道基底部 於膀胱造瘻口下約3～4cm處將人工尿道外膜與腹外斜肌筋膜間斷怕縫合4～5針（圖16）。
13.縫合人工尿道口 將人工尿道口外翻與皮膚縫合。縫合方法是從膀胱造瘻口下緣的肌層穿出一針，再全層貫穿膀胱造瘻口，與皮膚進行結紮（圖17）。
14.固定人工尿道口 使膀胱造瘻口呈乳頭狀突起，保留縫線。在瘻口周圍置小碘仿紗一圈，用原縫線結紮固定之（圖18）。
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| 圖18 固定人工尿道口 | 圖19 腹壁縫合後造瘻口位置 |
15.關腹 分層縫合腹壁，右下腹爲膀胱造瘻口位置（圖19）。
8.2 術後處理
1.積極抗感染治療。
3.術後1個月後可拔除蘑菇尿管。拔除後應訓練自控排尿，如不能適應，可酌情重置尿管，至能自控排尿。
8.3 術後併發症及處理
腹壁人工尿道引流不暢 常見的原因是血塊堵塞，應儘快清除，必要時更換蘑菇尿管，避免向膀胱內注水而導致膀胱壁滲漏。
餘與廣泛全宮加全陰道切除術同。
9 腹式廣泛全宮、膀胱切除術加迴腸代膀胱術
9.1 手術步驟與操作技術要點
2.探查 瞭解腹、盆腔臟器與盆壁粘連程度，以及癌竈浸潤膀胱的情況。
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| 圖2 廣泛全宮、膀胱切除術 |
4.切斷骨盆漏斗韌帶 分離骨盆漏斗韌帶至髂總動脈水平，高位結紮、剪斷。結紮該韌帶時，應顯露該側輸尿管（圖5）。
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| 圖6 遊離膀胱前壁 |
6.暴露子宮前壁與膀胱關係 剪開膀胱底表面腹膜（見5），於恥聯後推開膀胱前壁，顯露膀胱下部及尿道上部（圖7），再次探查病變範圍。
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| 圖8 切斷尿道上部 |
8.切斷下段輸尿管 遊離輸尿管中下段至與子宮動脈交叉的水平，在該段切斷輸尿管，遠端結紮（圖20）。
9.遊離輸尿管表面腹膜瓣 於輸尿管斷端近側部表面盆腹膜作一長形的腹膜瓣，稍長於輸尿管保留段，以減少輸尿管迴腸吻合時的張力（圖21）。
10.處理左側輸尿管 應剪開乙狀結紮左側系膜根部（圖22），再遊離左輸尿管表面腹膜瓣。
11.分離子宮直腸間隙 向恥骨方向上提子宮，將直腸後壓，剪開子宮直腸腹膜反折（圖23），分離陰道直腸間隙至陰道中部（圖24）。
12.切斷宮骶韌帶 分離直腸側窩，顯露子宮骶韌帶，分深、淺兩層鉗夾、切斷。縫合殘端（圖25）。
13.切斷主韌帶 分離子宮主韌帶，分2～3次鉗夾、切斷、縫扎殘端（圖26）。
14.切斷陰道 陰道旁組織經切斷、縫扎殘端後，遊離陰道達足夠長度橫斷之，取出整塊手術標本圖（圖27）。
15.縫合陰道殘端和重建盆腹膜 陰道殘端行連續扣鎖縫合（圖28）。重建盆腹膜。
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| 圖28 縫合陰道殘端 | 圖29 選擇腸段 |
16.選擇腸段代膀胱 距回盲部10～15cm處，截取長約15～20cm一段迴腸，切開其相應的腸繫膜，注意保留動脈支（圖29）。間斷縫合切開的腸繫膜，端端吻合迴腸兩端（圖30）。遊離腸段的近心端雙層縫合（圖31）。
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| 圖30 縫合迴腸兩端 | 圖31 近心端雙層縫合 |
17.迴腸造口 將遊離的迴腸用1∶1000新潔而滅消毒清洗腸腔。於近心端作兩個長約1cm的切口（圖32），將輸尿管端口剪成斜面或皮瓣狀。
18.輸尿管與迴腸端側吻合 用可吸收線分別將兩側輸尿管與遊離迴腸行端側吻合（圖33）。吻合後遊離迴腸漿肌層，並與輸尿管外膜全層縫合5～6針。吻合前於兩輸尿管內分別放置輸尿管導管深達腎盂，腸腔內置導尿管，三管均由遊離的迴腸腔內引出（圖34）。
19.迴腸代膀胱腹壁移植 於右下腹切除約2～3cm直徑大小的圓形皮膚，在腹外斜肌腱膜做十字形切口（圖35），穿透相應的腹膜。將迴腸代膀胱的遠端造瘻口，連同兩條輸尿管導管和導尿管一併從右下腹壁造瘻口引出，引出迴腸長度約5cm。於迴腸基底部的漿肌層分別與腹膜（圖36）和腹外斜肌腱膜間斷縫合（圖37）。
20.縫合人工膀胱瘻口 在迴腸代膀胱末端的系膜對側緣縱行切開約1cm，將腸管與皮緣做外翻縫合（圖38），使之形成外突於腹壁的2cm長的乳頭。將兩條輸尿管導管和導尿管妥善固定（圖39）。
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| 圖38 外翻縫合人工膀胱瘻口 | 圖39 固定三條導管 |
21.固定迴腸代膀胱 縫合兩側盆腹膜切口，將迴腸代膀胱固定於盲腸外側（圖40）。
膀胱切除術後除用迴腸代膀胱外，還可採用結腸代膀胱、結腸或迴腸代膀胱-直腸吻合術等不同術式，應按術時的具體情況選用。
22.關腹 逐層關閉腹腔（圖41）。