盆腔子宮內膜異位半保守性手術

1 拼音

bàn bǎo shǒu xìng shǒu shù

2 英文參考

semiconservative operation on pelvic endometriosis

3 概述

盆腔子宮內膜異位半保守性手術是以切除病竈及子宮，保留卵巢功能爲目的手術，除切除子宮外，其餘步驟與保守性手術相同。

4 手術名稱

半保守性手術

5 分類

婦產科 > 婦科手術 > 腹部手術 > 良性疾病手術 > 子宮內膜異位症手術 > 盆腔內異症的剖腹手術

6 關於子宮內膜異位症

（1）子宮內膜異位症（內異症）的定義是：異位的、能接受性激素影響的子宮內膜出現在子宮腔以外的任何部位，導致劇烈的疼痛、出血、不孕等症狀。以往有的學者對內異症侷限於子宮肌層內者稱內在性子宮內膜異位症（internal endometriosis）。此種情況除痛經和不孕外，其發病機制與生物行爲與其他盆腔內異症不盡相同，故近代已將其認爲一種獨立的疾病，子宮內膜病竈分散於肌層者稱爲子宮腺肌病，成團塊者稱子宮腺肌瘤（圖11.1.4.1.4.1.2-0-1）。子宮內膜異位症約95%發生在盆腔內，故不註明發生部位者，均指盆腔子宮內膜異位症。

（2）子宮內膜異位症的播散行爲，使它可能出現在身體的任何部位，（圖11.1.4.1.4.1.2-0-2）顯示其容易發病的部位。

（3）在治療方面，雖有不少中西藥物可用，但停藥後易於復發，且有一定副反應。對有些重症患者，病竈廣泛，粘連及纖維化嚴重，藥物不易奏效，手術是必要的選擇；分剖腹手術和腹腔鏡下手術兩大類，近年腹腔鏡應用更爲頻繁，使患者減輕痛苦，縮短住院時間，治療方法傾向於綜合治療，結合藥物的應用，使病竈範圍縮小，手術易於進行，術後應用藥物可以增強療效。藥物有孕酮製劑、避孕片，產生雄激素效應的藥物以丹那唑常用，近期出現的促性腺激素釋放激素增強劑（Gn RH-a），使垂體及性腺作用降低，病竈萎縮，與手術合併應用，療效得以提高。

7 關於子宮腺肌病及腺肌瘤

（1）發病機制：本病的發病機制是子宮內膜沿着基底膜受損的間隙，向肌層浸潤，有彌散分佈或成團狀。每次行經時亦有出血，形成小島狀的巧克力小囊，或經血吸收，纖維化形成。初起時症狀不嚴重，漸漸地出現進行性加重，其痛經程度往往較其他盆腔內異症嚴重，常伴噁心嘔吐。

（2）診斷特點：

①子宮均勻增大，很少超過12周孕的子宮，在月經前較平時略有增大，有壓痛，月經過去後又恢復原來的大小。

②與子宮肌瘤較難鑑別診斷，但子宮肌瘤很少有劇烈的痛經，表面常呈不規則增大。

③在陰道B超探查時，肌瘤無論大小，常有整齊的包膜可見，而腺肌瘤即使成團狀，亦無包膜可見，在肌層內呈紊亂的結構（圖11.1.4.1.4.1.2-0-3～11.1.4.1.4.1.2-0-6）。

④多見於經產婦。

⑤除B超外，可經MRI檢查，看到子宮壁層病竈分佈情況，幫助瞭解其對藥物的反應。

（3）治療：治療本症十分困難，藥物止痛效果較差，手術止痛則難以清除子宮肌層內的病竈，切除子宮可能治癒，但對從未生育的患者，往往難以接受。近年有關於治癒重症子宮腺肌病成功的報告。如Ozaki（1999）報告1例嚴重的腺肌病患者，先用GnRH-a（leuprolide acetate）16周後，疼痛減輕，停藥後又復發，再用24周，疼痛消失，經磁共振（MRI）檢查，子宮大小已正常，病竈已局部化，手術很容易切除病竈，再用Danazol 12周後，患者受孕，剖宮產分娩一健康男嬰。又如Huang（1999）報告2例重症子宮腺肌病，先用GnRH-a（Buserelin）滴鼻3個月，疼痛減輕，停藥6個月後先後懷孕並分娩，此三例提示：①本症治療困難，不妨試用藥物與手術合併治療。②應用RnRH-a效果較佳，亦可與其他藥物合用。③MRI可幫助觀察病竈變化。當然並非所有病例均有手術局部治療的機會。近年興起子宮血管介入治療，亦有成功的病例。

8 適應症

半保守性手術適用於：

1.病情較嚴重之Ⅲ期以上的本症病人。

2.已有子女，無再生育的要求。

3.子宮有病變，如較大之子宮肌瘤或腺肌瘤及腺肌病。

9 禁忌症

1.病竈不太嚴重，子宮大小正常，尚未生育的年輕病人。

2.病竈十分廣泛，盆腔組織浸潤嚴重，不能完全摘除病竈者。

3.已接近絕經年齡者。

4.Ⅳ期病人，重要臟器受侵較嚴重，又不能完全摘除病竈者。

10 術前準備

1.對病人的生育能力做全面的估價，包括有關的內分泌檢查，診斷性刮宮等。

2.儘可能先做腹腔鏡檢查，以明確病期，對病竈的分佈及粘連情況有初步的瞭解。

3.必要時作膀胱鏡或纖維腸鏡檢查，以排除病竈的侵犯。

4.重症病人應注意到乙狀結腸及直腸可能受累，術前應做腸道清潔準備。疑有輸尿管粘連或受壓者，應做腎圖（同位素）檢查或做腎盂造影術；術前半小時置入輸尿管導管及導尿管等。

5.如病竈嚴重，估計不易分離者，術前先用高效孕酮、丹那唑或GnRH-a 3個月，可使病竈軟化，粘連容易分解，減少出血，但不宜服藥時間過長，致使病竈界限不清，容易遺漏。

11 麻醉和體位

取持續硬膜外腔阻滯麻醉，垂頭仰臥位。

12 手術步驟

1.切口  取臍下正中切口，長約12～15cm，爲充分暴露手術野，切口下端應達恥骨聯合上緣。

2.子宮切除術  根據不同年齡，不同病情，選擇不同手術方式：①子宮次全切除術：病人較年輕，要求保留子宮頸，而病竈尚未侵犯至宮頸以下的部位；②子宮全切除術：病竈分佈較廣，達子宮直腸窩或陰道後穹窿。

3.摘除卵巢及其他部位的病竈，包括直腸、膀胱壁的部分切除，闌尾有異常亦應切除。

13 術中注意要點

1.宮骶韌帶、宮頸後方病竈較集中，陰道後穹窿亦有受累者，應選擇全子宮切除，包括盆底病竈摘除，纔可以有止痛效果及降低複發率。

2.手術深入骨盆內，容易損傷輸尿管或較大之盆內血管，應高度注意預防。

3.如一側卵巢受累嚴重，另一側較完整，則最好切除前者，保留後者，即足以維持到更年期，若兩側均受累嚴重，則儘量剝離巧克力囊腫，保留健康之卵巢皮質，縫合形成新的卵巢，不輕易放棄。

4.注意預防術後粘連及復發，與保守性手術相同。

14 術後處理

半保守性手術術後做如下處理：

1.留置導尿管24h。

2.應用抗生素5～7d，因本症多伴有一定程度的炎症，應用藥物控制或預防炎症擴散。

3.如病竈廣泛，不易除盡，術後最好服丹那唑200mg，3/d，連續3～6個月，預防復發，並可抑制自身免疫反應，有利於妊娠。亦可用Gn RH-a 3～6個月。

4.術後定期隨訪，至少每1/2～1年1次，如有復發及早治療。

5.進入更年期，慎用雌激素替代療法，以免促使病竈復發。

15 併發症

1.因本症有嚴重的粘連，使輸尿管移位，分離粘連時，易發生輸尿管被誤扎、誤傷或切斷。如發生應立即給予鬆解、吻合或移植於膀胱。在分離腸管粘連時，易發生腸壁穿孔，有時微小裂孔容易忽略，導致術後立即發生急性瀰漫性腹膜炎，後果嚴重。如在術中及時發現，可用細絲線縫合漿肌層，然後縫合漿膜加固。術後控制飲食，可以自然癒合。

2.病竈較多，不容易全部除盡，深處的病竈容易遺留，導致術後復發，術前後應用藥物如丹那唑、GnRH-a等預防。