7 概述
年齡相關性黃斑變性（Aged-related Macular Degeneration，AMD）最早期改變是眼底後極部出現散在玻璃膜疣（Drusen），病理爲色素上皮基底膜變性及代謝產物積聚致局部增厚。脈絡膜血管一旦穿破玻璃膜長入色素上皮和（或）神經上皮下，即可引起一系列臨牀表現。眼底鏡下顯示病變呈灰綠色調。有玻璃膜疣的眼底，一旦發現視網膜下出血或滲出，即可高度懷疑脈絡膜新生血管的存在（圖8.13.5-1～8.13.5-4）。
熒光造影具有典型的表現：造影早期，病變顯示斑片狀高熒光，或顯示新生血管網輪廓，晚期熒光素積聚，熒光加強。新生血管膜最小可僅50μm直徑，大者可達一個甚至數個視乳頭直徑。ICT可顯示新生血管的位置和形態；OCT則可顯示新生血管的大小以及合併周圍組織的病理狀態。
臨牀研究證實，激光治療距中心凹200～2500μm以外的脈絡膜新生血管膜是有益的。視力在0.1以上者，效果更好。距離中心凹更近者，則有損傷中心區視網膜的危險，治療要極其慎重。一旦決定治療，採用氪激光可減少對視網膜損傷。遠離中心區的病變不急於治療，一旦病變有累及中心區趨勢者即應考慮光凝治療。對於出血較多，掩蓋新生血管膜邊緣不能被識別者，應不急於治療，除非確實肯定其邊緣不超過距中心凹的安全距離範圍以內。
8 病理（Pathology）
脈絡膜新生血管最常見於老年性黃斑部變性（AMD）及眼部擬組織原漿菌病（POHS）。此外，尚可合併於血管樣條紋、高度近視、脈絡膜破裂及特發病變。其基本病理與Bruch膜破裂有關，Bruch膜破裂導致脈絡膜血管長入視網膜下或視網膜色素上皮下。這些異常血管可滲漏出液體或出血，使色素上皮和（或）視網膜隆起。黃斑部受累引起視力嚴重障礙，視力下降及視物變形。晚期形成視網膜下纖維血管性盤狀瘢痕，引起永久性視力障礙。
9 手術步驟
9.1 1.激光治療方法
黃斑部組織結構複雜、精細，任何不適當的光凝都會引起嚴重後果，應絕對避免。氬激光可用於本病治療，採用相對較大能量密度，這是因爲視網膜神經上皮接受氬激光能量後變白，這種渾濁可部分或完全遮擋進一步的激光穿透到達其下的脈絡膜新生血管。因此，一開始即用較大能量密度，以提高光凝脈絡膜新生血管的效率，使病變不致被遺漏。新生血管邊緣如若被出血、色素等掩埋，則應以這些渾濁的邊緣作爲參照標誌。第一排激光斑應選擇分佈在中心凹側，病變邊緣外100μm處。如病變邊緣距中心凹較近，可採用200μm光凝斑，0.2～0.5s曝光時間；如邊緣距中心凹距離在200～500μm之間，則可採用100μm光斑；如病竈距離較遠，則可採用500μm光凝斑，0.5s曝光時間。第一排光凝完成後，再做其餘部分光凝，均可採用大光斑，長曝光時間，融合性光凝，使光凝斑將病變區全部覆蓋。
激光治療後應2～3周做一次隨訪檢查，檢查直接針對新生血管病竈，如懷疑復發，應做熒光血管造影檢查。其重複性治療的方法同前。
黃斑區視網膜富含葉黃素，其對藍綠光有較強吸收，故以氬藍-綠激光治療，易損傷治療區感覺部視網膜。氪激光在這方面可彌補以上不足。氪-紅激光很少被葉黃素吸收，對視網膜損傷可能性比氬激光小得多。且由於其不被血吸收，故而極易穿透視網膜內出血層到達脈絡膜新生血管。然而，正因爲如此，氪激光較易引起脈絡膜出血，應用時應加以注意。
應該指出，隨着光動力療法治療年齡相關性黃斑變性合併的脈絡膜新生血管膜取得成功經驗，傳統的單純激光治療黃斑部病變的方法將被摒棄，有關光動力療法治療年齡相關性黃斑變性合併的脈絡膜新生血管膜介紹見後。
9.2 2.光動力療法（Photodynamic Therapy，PDT）治療年齡相關性黃斑部變性
如前所述，激光作爲治療手段曾受到衆多臨牀學家重視。但經過大量臨牀觀察表明，其在封閉新生血管的同時可嚴重損害正常的視網膜組織，因而限制其在臨牀的廣泛使用。近年來，有關光動力療法治療AMD併發的CNV，已引起臨牀學家的廣泛重視，並取得令人振奮的進展。
（1）歷史：用激光治療AMD的主要問題是光凝對黃斑部組織的破壞。光動力療法則是採用靜脈給予光敏染料，然後用能量非常低的激光照射病變部新生血管，使之破壞的一種方法。光動力療法中，激光能量非常之低，以至不會產生光凝效果。光敏劑受激光照射後由基態躍升爲激發態，當由激發態恢復到基態時，釋放出大量能量，作用於分子氧產生單氧。單氧同蛋白、氨基酸、脂質膜等反應，產生過氧化物、羥基及其他自由基。自由基等直接作用於脈絡膜新生血管，形成血栓，使之發生閉塞。
早在1984年，Parker等就開始研究用血卟啉閉塞實驗性虹膜新生血管獲得成功；Nanda等於1987年報道用孟加拉玫紅閉塞家兔正常脈絡膜血管；Thomas等在1987年報告了用雙血卟啉閉塞脈絡膜新生血管獲得滿意效果；Miller等於1993年採用孟加拉紅閉塞猴脈絡膜毛細血管也獲得成功。這些先驅者作了大量工作，證實光動力療法是治療脈絡膜新生血管非常有前途的方法。但這些早期工作僅限於動物試驗，對人類真正的AMD尚難做出結論。而且，早期工作所用光敏劑吸收波長長、體內清除慢，光敏劑的選擇性吸收也不甚理想。
近年來，隨着對光敏劑更深入的研究，更多高效、高選擇性、可迅速從體內清除的光敏劑面世。特別是多種眼用光敏劑已被引入臨牀，使光動力療法治療AMD得到迅速發展。目前，眼科常用光敏劑主要有血卟啉衍生物Photofrin Ⅱ（porfimer sodium）、苯丙卟啉（BPT）衍生物Verteporfin以及血卟啉單甲醚（HMME）等。自1995年以來，有比較多的有關BPT治療CNV的文獻發表，試驗結果表明，BPT封閉CNV是有效的。其治療效果與不同參數組合有關，這也是目前臨牀研究的主要課題之一。
（2）光敏劑：用於眼科治療的光敏劑必須符合：①高效，有確定的吸收峯；②能迅速從體內排除；③可選擇性的積聚在新生血管內；④有最大的耐受和安全性。目前，眼科臨牀常用的光敏劑有如下幾種：
①Benzoporphyrin Derivative Mono Acid：即苯丙卟啉衍生物膽酸，簡稱BPD，是目前用於脈絡膜新生血管光動力治療最常用的光敏劑，其商品名爲Vissudyne。BPD的分子量爲18，最高吸收峯波長692mm。BPD爲親脂類藥，新生血管組織選擇吸收充分，注射後3h組織中可達最高濃度，其皮膚光敏反應僅3～5d。
②Tin Ethyl Etiopurpurin（SnET2）：即錫乙基初紫紅素。這類光敏劑因側鏈及中心金屬陽離子不同而顯示不同的吸收及激發峯。SnET2含錫離子，其吸收峯爲664nm。
③Lutetium Teraphyrin：分子量爲1165.4，最高吸收峯爲732nm。
④Mono-L-Aspartyl Chlorine 6：即天門冬酰胺二氫卟吩6。光敏時間短，激發效率高，最高吸收峯爲664nm，用藥後4～6h光照效果最佳；完全清除需4周。
⑤Hematoporphyrin Monomethyl Ether（HMME）：即血卟啉單甲醚，純品激發波長爲630nm。皮膚光敏時間明顯短於血卟啉。
每一種光敏劑都有各自不同的理化性質和藥代動力學特點。不同光敏劑治療參數，大多由動物模型試驗資料獲得，並進一步通過臨牀驗證加以確定。其臨牀試驗觀察內容包括：藥物濃度、總劑量、給藥速度、開始光照時間、激光波長、持續時間、總積分光通量等。
經過大量動物試驗及臨牀篩選，確定光敏劑Visudyne（Vertepoufin/BPD）爲用於治療AMD併發CNV理想的光敏劑。Visudyne爲綠色凍乾粉末，15mg/瓶包裝，避光保存。用時首先將凍乾粉末溶於7.5ml注射用水中，輕輕搖晃使充分溶解成混懸液。一旦溶解，必須在4h內使用。第二步是按6mg/m2標準，計算出總量，並將其稀釋至30ml備用。如計算體表面積爲1.8m2，則需要劑量爲10.8mg（6mg/m2×1.8m2＝10.8mg）；取2mg/ml原液5.4ml（2mg/ml×5.4ml＝10.8mg），將其稀釋成30ml即可。選擇肘靜脈，在暗室內滴注，10min滴注完畢。注射時要防止溶液外漏，一旦外漏，局部受光照後可導致Ⅲ度皮膚灼傷。開始滴注後15min（即滴注結束後5min）開始進行低能量激光照射。
（3）激光照射系統：注射光敏劑後，要藉助裂隙燈和導光纖維將低能量激光引入眼內。注射後到實施光照僅有5min時間準備，因此，提高裂隙燈操作熟練程度是十分重要的。在正式操作之前，應反覆練習從注射到移至裂隙燈下操作的全部過程。
由於採用低能量激光，術中看不到光凝效果，因此預設能量參數必須十分準確。通過接觸鏡觀察並確定病變範圍，所以還要考慮接觸鏡的放大係數問題。常用接觸鏡放大係數各不相同，現列於表8.13.5-1。
用於Visudyne光動力治療的低能量激光爲半導體激光，激光波長689nm，與Visudyne最大吸收峯相吻合。隨計算機軟件可將輸入的病變最大直徑和接觸鏡放大係數等參數直接轉換成光斑大小、功率密度予以設定，並自動換算積分光通量加以控制。如無自動控制系統，則可通過查表確定上述諸參數（表8.13.5-2）。
治療過程中，通過紅色瞄準光觀察病變，其光斑大小與實際激光斑相同。持續光照83s。視乳頭200μm以內範圍禁止光照。治療後避光24h。
（4）臨牀觀察結果：Kramer等於1996年通過實驗性脈絡膜新生血管，對Verteporfin/BPD的劑量、激光功率密度、照射時間以及積分光通量進行了系統研究，確定了最佳參數值組合。Husain等也通過動物實驗證實了BPD治療脈絡膜新生血管的有效性和對正常視網膜及脈絡膜的安全性。0.375mg/kg的光敏劑、600mW/cm2功率密度、積分光通量150J/cm2時，熒光血管照影及光鏡電鏡檢查證實，32個病竈中23個在24h閉塞，28個病竈在4周內閉塞。對正常視網膜光凝區進行4～7周觀察，除視網膜外層出現富含色素細胞及畸變的視網膜色素上皮細胞外，視網膜外層保持完整。
Miller等對128例AMD伴CNV患者進行PDT治療的Ⅰ、Ⅱ期臨牀觀察，結果表明，Verteporfin/BPD可導致新生血管病變熒光滲漏在短期內停止（1～4周），穩定或提高視力達12周。臨牀試驗表明，BPT最大耐受積分光通量爲≤150J/cm2，最小有效積分光通量位25J/cm2。大多數病例熒光滲漏在4周時復發，12周開始進展。對12周時保存視力與熒光滲漏的關係進行統計分析表明，同未治療組比較，隨着新生血管生長被限制，PDT治療可明顯保存有用視力。
以Bressler NM爲首的TPA研究組則對Visudyne（BPD）減少AMD伴發CNV患者視力損害因素進行了多中心雙盲對照的隨機臨牀試驗研究。本試驗總共609個患者，按2∶1隨機分爲BPT組和安慰劑組。BPT組給予光敏劑劑量爲6mg/m2體表面積，安慰劑組給予5%葡萄糖，靜脈注射30ml至少10min注射完畢。注射開始後15min以689nm激光照射病變。激光功率密度爲600ml/cm2，光斑直徑大於病變最大徑至少1000μm，照射時間至少83s，總積分光通量爲50J/cm2。每3個月作一次隨訪檢查，熒光造影證實有熒光滲漏者可重複治療。對視力結果減少15個字母以下（相當於≤3行）患者的比例進行意向性分析（intent-to-treat analysis）。
在12個月的隨訪期間內，每一隨訪結果均表明，BPD治療組在視力、對比敏感度、熒光造影等方面，明顯優於安慰組。12個月隨訪時，治療組402例中的246例（61%），安慰組中207例中的96例（46%）視標減少少於15個字母（0＜0.001）。當CNV面積佔整個病變50%以上，特別是無隱蔽性CNV時，BPD治療對於保護原有視力（視標減少15個以下）的作用更明顯（67%對39%，P＜0.001）。但當新生血管面積≤50%整個病變時，則兩組間視力結果無統計學差異（圖8.13.5-5）。
本組觀察結果還表明，以BPD進行PDT治療很少發生眼部和全身併發症，一過性視力障礙發生率兩組分別爲18%和12%；注射部位併發症兩組分別爲13%和3%。暫時性皮膚光敏反應爲3%。
光動力療法治療合併於年齡相關性黃斑變性的脈絡膜新生血管膜，已顯示了良好的治療效果，但也還存在一些尚未解決的問題。相信經過嚴密的臨牀觀察，不斷總結經驗，光動力療法一定會成爲新的治療脈絡膜新生血管膜的有效方法。