脛骨上段腫瘤切除及其重建方法

1 手術名稱

脛骨上端腫瘤切除術及其重建方法

2 別名

脛骨上段腫瘤切除及其重建方法；脛骨近端腫瘤切除及其重建方法

3 分類

骨科/骨腫瘤手術/四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術

4 ICD編碼

77.6702

5 概述

脛骨上端腫瘤切除術及其重建手術相關解剖見下圖（圖3.13.3.8-1～3.13.3.8-4）。

6 適應症

脛骨上端腫瘤切除術及其重建方法適用於：

1.腫瘤的部位必須能夠從解剖上廣泛切除，如成骨肉瘤，軟骨肉瘤ⅡA、ⅡB或Ⅲ。

2.病人必須術前術後能進行輔助化療。

3.瘤段切除後，供重建的遠段肢體必須具有再植後優良功能的條件，如保存原有的感覺與運動等。

7 術前準備

1.術前對病人進行全面的體質檢查，各主要臟器功能、血象等。

2.要使病人有充分的瞭解和信心，必須反覆給病人及家屬講解手術的大體效果，克服心理障礙，爭取更好的配合。

3.術前要有確切的病理和X線檢查依據，以便確定此手術，並周密計劃，爭取術後確能充分發揮功能。

8 麻醉和體位

可在大腿中或上1/3扎止血帶抬高患肢，遠端不驅血。

9 手術步驟

9.1 1.股骨上端腫瘤切除術

（1）前外側入路：從股四頭肌腱外側切開，繞髕骨外緣切開膝關節囊，再從髕韌帶外側切開經脛骨結節外側及脛骨前嵴向下，切口所需長度視所需切除脛骨上端長度爲準。

（2）前內側切口：從股四頭肌腱內緣向下順髕韌帶內側切開膝關節囊，經脛骨結節和脛骨前嵴內側向下切至所需截除骨段的長度爲止。

（3）皮膚切開後，向兩側拉開，屈膝90°，將髕韌帶從止點處切斷向近側翻開，膝關節面脛骨上端已充分顯示，依次切斷十字交叉及膝內、膝外側副韌帶，在脛骨四周附麗的關節囊切開，切斷脛腓間韌帶及筋膜，用骨膜剝離器緊貼骨面推開周圍軟組織，在剝離脛骨上端後面時應用紗布墊保護動、靜脈鞘，慎勿損傷。

（4）凡進出脛骨上端的動、靜脈營養血管應細心鉗夾切斷和結紮。然後參照X線片，選擇距離腫瘤最少5cm的平面將脛骨用鋼絲鋸鋸斷，整個瘤段骨即完全切除。

（5）如髓腔組織有異常應立即取標本送活檢（冷凍）。沖洗術野後，放鬆止血帶進一步止血。然後根據術前決定的方案進行瘤段切除後的骨修復重建。

9.2 2.脛骨上端切除後的修復重建

（1）股骨下端半髁倒轉加髕骨植骨融合，Enneking曾用特別設計爲125～175cm長的髓內釘作內固定，自大粗隆插入股骨髓腔和脛骨遠端髓腔直至踝以上的平面。爲了克服臨時難以獲得這種特長髓內釘的困難，一般可用50～70cm長的Ender釘代替。方法是從脛骨中1/3或稍低的部位做1個2～3cm長，1cm寬的骨窗，逆行插入3.5～5mm直徑的粗Ender釘2～3根，直到股骨髓腔中段固定。將去除軟骨和軟組織的髕骨切成細條塊填塞於倒轉的股骨下端主骨塊旁的間隙中。如所植骨段並不太長，也可採用特長雙鋼板固定。

（2）腓骨加髕骨植骨融合術：術式可參閱“股骨下端切除術”的用腓骨移植術。

（3）D′Aubique帶蒂或Fineschi不帶蒂髕骨移植修復脛骨上端單髁腫瘤骨切除的缺損，用髕骨關節面替代缺損的脛骨髁關節面，其餘均與用髕骨修復股骨單髁缺損基本相同（圖3.13.3.8-5，3.13.3.8-6）。

（4）Wan Nes旋轉成形術：方式與替代股骨下端相似，但以踝代膝時，股骨下端正常骨質應適當切除，踝以上保留脛骨的長度要相應短一些，同時旋轉180°；這樣，才能將踝的背伸變成屈膝，安裝假肢後，功能更加滿意。術後沒有截肢所遺留的殘端痛等不良後遺症（圖3.13.3.8-7）。

（5）脛骨上端半關節移植：手術方式與術後處理基本上與股骨下端半關節移置相同（圖3.13.3.8-8）。

（6）人工關節置換術：脛骨上端瘤段切除後的缺損用人工關節置換，臨牀應用同股骨下端切除的人工關節置換一樣存在着一些問題，而脛骨更加表淺在皮下，缺乏軟組織保護，皮膚易被假體頂破和壞死；另外，由於股四頭肌和髕韌帶失去止點（着力點），膝關節的伸膝功能受到嚴重的影響，也是安置人工關節尚不夠滿意的原因之一。Malawer（1989）所設計的術式能較好的解決這些難題。Malawer手術重建髕骨的伸膝功能，股四頭肌和髕骨、髕韌帶用滌綸帶固定於假體上，保持適當張力（圖3.13.3.8-9）。

9.3 3.Malawer手術（Malawer Operation）

（1）切口：從股骨遠端1/3處開始向下縱向做一前內側切口直至脛骨遠端1/3處，進入時包括切除活檢部位皮膚及針道周圍最少2cm的範圍組織，切開其下的筋膜後連同皮瓣一起向兩側拉開，可減輕皮瓣缺血。

（2）顯露內側膕繩肌，並在其止點近側2～3cm處切斷，向近端翻開以顯露膕窩及膕窩內血管，部分遊離分開腓腸肌內側頭再和比目魚肌分開，即可找出其供應的神經與血管結構，仔細保存其內側腓腸血管——動脈，它是腓腸肌內側頭的主要蒂。在脛骨後面與脛腓主幹之間是膕肌，如未被腫瘤包繞則可以切除，有利於遊離主幹血管，如被腫瘤壓迫則可改變正常解剖關係，應予注意。在結紮每一根血管之前都應把相互關係弄清楚。脛前動脈是膕窩中第1支大的分支，恰在膕肌的下緣，分出後直接向前穿過骨間膜向下行均在神經血管鞘中與同名靜脈伴行。從膕動脈分出至腓腸肌內側頭的血管（伴靜脈同行）較易辨認，要妥加保護。

（3）遊離腓腸肌內側頭肌瓣是從遠端開始，在肌腹與腱（三頭肌腱-跟腱）交接處切斷，向近側逆行遊離，逐漸牽向前方包繞已安置穩固的假體-人工關節並與前面肌肉的邊緣相縫合，逐步形成肌肉包裹假體。

（4）將髕韌帶用滌綸帶縫在假體上相當於脛骨結節位置的環上。再將髕韌帶和前關節囊向前（下方）推進縫於轉位的腓腸肌上。此時可試屈膝至30°～40°使能保持四頭肌腱有適度的張力爲好。

（5）再將切斷的內側膕繩肌重新縫合附着於已轉位的腓腸肌內側頭上。儘可能設法在假體與神經血管鞘之間縫合軟組織隔開，以保護神經血管不致受到損傷。

（6）由腓腸肌內側頭轉位所留下的縫隙，如腓腸肌內側頭起點或比目魚肌之間等處應予縫合消除縫隙。傷口中放引流管後分層縫合。

10 術中注意要點

1.脛骨上端由於血循豐富，所以切除該部腫瘤時，應在大腿中或上1/3處扎止血帶下進行。

2.切口選擇適當術野顯露充分，止血結紮徹底，腫瘤骨段切除後應沖洗傷口，放鬆止血帶，再次止血結紮，防止傷口中積血或形成血腫。

3.膕窩部主要的神經、血管，解剖層次要清楚，防止誤傷。

4.無論何種修復重建方式都要求內固定達到充分穩固，假體置換鬆動可用骨水泥（PMMA）加固，內固定不良常常招致一系列併發症。

5.術終時術野必須放引流物，防止積血而發生感染，傷口分層縫合不留死腔。

11 術後處理

1.傷口中放置的引流管接持續負壓引流裝置，防止發生血腫。

2.選擇適當抗生素治療，防止感染發生。

3.抬高下肢5～10d，密切觀察傷口變化，如發現有皮瓣因水腫而壞死，應於術後10d左右切除及取遊離皮修復。

4.傷口拆線後，如一般情況尚好，應繼續進行多療程化療。

5.如系植骨融合病人，應以長腿石膏固定3～4個月直到骨癒合，有時可能需1年之久。平時要經常鼓勵病人做股四頭肌的主動收縮鍛鍊。最初，膝伸屈範圍應限於30°以內，以後逐漸增加，適度進行其他膝關節功能的康復鍛鍊。

12 併發症

膕窩最多見的手術併發症有腓總神經麻痹，其次是皮瓣壞死、假體鬆動、感染、早或晚期的傷口感染，均應重視積極預防。