1 概述
脛骨結節骨軟骨病又稱脛骨結節骨骺炎，或脛骨結節骨軟骨炎、無菌性壞死、牽引性骨骺炎。1903年，Osgood首先報道了一些脛骨結節部分撕脫的病例，不久，Schlatter又提出本病是脛骨上端骨骺的舌狀下垂部分的骨骺炎，故本病亦稱Osgood-Schlatter病。
脛骨結節骨軟骨病是由於股四頭肌的長期、反覆、猛烈的收縮暴力，通過髕骨和髕韌帶集中於脛骨結節骨骺，使其發生慢性損傷，以致骨骺缺血壞死而引起的臨牀症狀。是一種少年的疾患，患兒的脛骨結節變大伴疼痛。其臨牀表現主要爲脛骨結節部位疼痛、腫大和壓痛，無明顯功能障礙。病人多有外傷史。本病多見於10～15歲的青少年，男多於女，多爲單側，亦可雙側（約佔30%），好發於喜愛劇烈運動（如跑跳、球類等）的中學生，發病緩慢。可併發高位髕骨和膝反屈。脛骨結節骨軟骨病不治可自愈，骨骺骨化後，症狀自消，但時間較長。對症治療，常能奏效。治療無效或明顯畸形者，可行手術治療，療效良好。
4 別名
aseptic necrosis；epiphysitis of tibial tuberosity；Osgood-Schlatter disease；Osgood-Schlatter病；osteochondritis；traction epiphysitis；奧-施二氏病；脛骨粗隆骨軟骨病；脛骨結節骨骺炎
8 脛骨結節骨軟骨病的病因
脛骨結節骨骺是脛骨上端骨骺向前下方延伸的舌形突起（圖1）。此骨骺爲一牽伸骨骺，有髕韌帶止於其上，使它承受經常的牽伸張力。脛骨結節骨骺約在11歲時出現脛骨骨突骨化中心，約16歲時，結節的骨化中心與脛骨上端骨骺的骨化中心融合。18歲時，脛骨結節與脛骨上端融合。在18歲以前，該結節與主骨之間有一層增殖的軟骨聯繫。在軟骨下方，新骨比較薄弱。股四頭肌是人體最強大的肌肉，但它的附着點-脛骨結節甚小。在該點上經常受到較強烈的張力。這樣導致：①脛骨結節撕脫性骨折；②股四頭肌腱炎，常伴有新生骨形成。強有力的股四頭肌收縮可致脛骨結節骨軟骨病。
9 發病機制
脛骨結節骨軟骨病發生於骨骺未閉合前的青年生長期，該處的血循環來自髕韌帶，而股四頭肌發育較快，肌肉收縮使髕韌帶的脛骨結節附着處張力增高並腫脹，引起脛骨結節骨軟骨炎。劇烈運動或外傷可導致脛骨結節積累性勞損甚至發生撕脫骨折，從而影響血循環，造成骨骺的缺血性壞死。由於成纖維細胞的分化和成骨細胞的活躍增生，髕韌帶及其附近的軟組織可出現骨化，並有新生小骨出現，位於脛骨結節的前上方。這些新生小骨的組織學表現與骨化性肌炎的骨化組織完全相同。由於髕韌帶的牽拉，脛骨結節處的成骨細胞活動，促進骨質增生，使脛骨結節增大，明顯向前突出（圖2）。脛骨近端骨骺可早期融合，以致在骨骼成熟後引起高位髕骨和膝反屈等併發症。
10 脛骨結節骨軟骨病的臨牀表現
脛骨結節骨軟骨病患者最初主訴行走較長時間後或活動鍛鍊後，膝前方髕韌帶附着處疼痛，休息後緩解。以後疼痛逐漸加重，只要能引起股四頭肌收縮或牽拉股四頭肌的動作均引起疼痛，比如上、下樓梯，跑、跳，被動充分屈膝或主動伸膝、跪地活動壓迫骨骺時，都增加了髕腱對脛骨結節的牽拉力，使疼痛加重。疼痛明顯時可導致跛行，疼痛可持續數月或數年。骨骺完全骨化後，疼痛可消失。檢查可發現髕腱肥厚，在髕韌帶附着處有增厚和腫脹，脛骨結節增大、隆起、堅硬，壓痛明顯，膝關節無積液，無壓痛，無滑膜增厚。成年後，遺留1個無症狀的隆凸，偶爾在髕韌帶處有1個疼痛的小骨片，或形成高位髕骨。
11 脛骨結節骨軟骨病的併發症
脛骨結節骨軟骨病可出現兩個晚期併發症：高位髕骨和膝反屈。
11.1 高位髕骨
由於脛骨結節骨骺向上拉脫，股四頭肌止點上移，使髕骨的不規則面與股骨下端接觸而易發生骨關節炎。可在股四頭肌收縮時拍攝雙側側位X線片，觀察髕骨的位置是否一致，如有移位宜手術糾正。
11.2 膝反屈
12 輔助檢查
X線片：膝關節側位片尤其略帶內旋位者，對診斷最有幫助。因脛骨結節於脛骨中部略偏外側。早期可見脛骨結節前上方髕韌帶附着處軟組織腫脹、肥厚，髕腱增厚以及髕下脂肪墊下角消失，有時可見鈣化或骨化碎片；中期可見脛骨結節骨骺呈舌狀，密度增高，不規則，邊緣模糊，呈現點狀或遊離骨片狀，或向前方移位，形成骨贅，甚至完全碎裂，與骨幹分離；晚期可見遊離骨片更加顯著，脛骨結節呈不規則的碎塊增生融合（圖3）。
13 脛骨結節骨軟骨病的診斷
根據年齡（18歲前）、強力運動史、膝前部疼痛爲主要症狀，休息後減輕，運動後或壓迫局部疼痛加劇，有時可有跛行、局部隆起、堅硬、壓痛（＋）抗阻力伸膝時疼痛明顯加重，即可診斷，X線片亦有助於診斷。
15 脛骨結節骨軟骨病的治療
15.1 保守治療
脛骨結節骨軟骨病可自愈，大部分脛骨結節骨軟骨病患者僅需保守治療或不需治療。對早期疼痛較輕者，只需停止劇烈運動，症狀即可緩解或消失。配合局部熱敷、理療有助於血運狀況的改善，以減輕腫脹、疼痛。對疼痛劇烈者，可局部注射醋酸曲安奈德，在腫脹的髕腱或骨骺周圍軟組織中行局部封閉（普魯卡因加潑尼松龍），也能起到很好的減輕疼痛、縮短病程的作用，但也有人反對，因它可致周圍軟組織萎縮，甚至髕腱自發性斷裂。也可用石膏託或石膏管型固定制動3～6周，允許下肢負重，但對那些疼痛劇烈者應臥牀休息或拄拐以減輕對結節部的應力，石膏固定或限制膝關節屈曲時間不能少於5周，4個月內避免劇烈運動，症狀通常可以消失。
15.2 手術治療
當保守治療無效，且症狀持續，有明顯畸形者，並造成功能障礙時，可考慮手術治療。手術切除脛骨結節可獲得良好效果，恢復較快，而危險很小。脛骨結節鑽孔能改善局部血運，但病變癒合後，結節部的隆起仍存在，影響外觀。
15.2.1 （1）脛骨結節經皮鑽孔術
局部麻醉下用克氏針經皮膚鑽孔。第1次鑽孔在脛骨結節外上方做向內下方向心性斜穿，直達髓內。第2次在1周後，於脛骨結節內上方向外下方斜穿。一般2次鑽孔後疼痛即可消失。對特別頑固者則在第3周後再鑽第3個部位。
15.2.2 （2）脛骨結節骨釘插入術（Boswonth手術）
從髕韌帶遠側1/3開始經脛骨結節向下延長做一約7cm長的正中縱形切口。在脛骨結節遠側縱形切開骨膜，並在其前方取長約3cm的火柴棒樣骨釘2枚，基底略寬。於脛骨結節上鑽2個孔，一個接近脛骨近側骺板，但不與其接觸，鑽孔時略向上外側偏斜；另一孔距骺板稍遠，向上內側偏斜。將骨釘分別打入所鑽的孔中。切除骨孔外多餘的部分，仔細止血後逐層縫合（圖4）。踝上長腿石膏管型固定6周。術後2周可以帶石膏下地扶拐練習行走。拆除石膏後逐漸加強膝關節功能鍛鍊。
15.2.3 （3）不連接的脛骨結節切除術（Ferciot-Thomson手術）
以脛骨結節爲中心，做一長約7cm的縱形切口。順切口方向縱形切開髕韌帶，並向兩側剝離，顯露整個脛骨結節。徹底切除該處的骨性隆起，包括鬆動的骨皮質、骨松質、碎骨塊、軟骨。但不要損害髕韌帶的止點。然後逐層縫合切口。術後管型石膏固定2～3周，然後開始功能鍛鍊。
15.3 手術治療的評價
以上3種手術方法中，脛骨結節經皮鑽孔術和脛骨結節骨釘插入術，均是爲了改善局部血運，自體骨骨釘移植又可同時促進骨骺早期閉合，術式簡單且能減輕症狀。但這兩種手術術後仍存在不美觀的突起，故Thomson和Ferciot建議通過在髕腱上做縱形切口，將不連接的脛骨結節切除，以達到更好的效果，且術後也不干擾脛骨生長。Thomson的41例和Ferciot的11例患者中，術後脛骨的縱向生長均未受到影響。Ogden和Roberts均報道了本病的手術和非手術治療的各種併發症，如髕骨半脫位、髕骨上移、骨碎片與脛骨不連、引起膝反屈的骨骺前部早閉。爲了防止膝反屈，Hogh和Lund建議待脛骨結節融合後再進行手術。少數成人患者術後有高位髕骨和膝反屈，都可做脛骨結節連同髕韌帶下移術，並用螺釘做內固定。