6 概述
頸動脈-海綿竇瘻系海綿竇段的頸內動脈壁或該段的分支破裂，導致與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通。其最常的原因爲顱腦損傷引起的顱底骨折，損傷海綿竇段頸內動脈或其分支；也可因頸內動脈先天薄弱、海綿竇段頸內動脈瘤、炎症等自發性破裂引起。海綿竇的靜脈迴流通過下述途徑到達頸內靜脈（圖4.11.2-1）：
根據靜脈引流方向不同，1939年Wolff和Schmid將頸動脈-海綿竇瘻分爲四種類型：①動脈血由海綿竇經眼上靜脈及內眥靜脈引流入面靜脈（圖4.11.2-2A），導致眼靜脈紆曲怒張，搏動性突眼，球結膜充血、水腫、外翻、視力下降，甚至失明等；②動脈血由海綿竇經外側裂靜脈，再經Trolard吻合靜脈引流入上矢狀竇（圖4.11.2-2B），臨牀可發生蛛網膜下腔出血；③動脈血由海綿竇經巖上竇或巖下竇，基底靜脈叢，再經橫竇、乙狀竇引流入頸內靜脈（圖4.11.2-2C）；④動脈血由海綿竇流經一吻合靜脈引流入基底靜脈，並與大腦大靜脈匯合引流入直竇（圖4.11.2-2D）。
確診最好行經股動脈穿刺插管的選擇性全腦血管造影，不僅可明確顯示瘻口部位、大小、盜血情況、迴流靜脈類型等，而且可通過對側頸內動脈、椎動脈造影了解顱內側支循環，爲閉塞瘻口或閉塞瘻口遠、近段頸內動脈提供參考。
治療目的在於閉塞瘻口，保持頸內動脈通暢，改善腦部供血，減輕眼部症狀。理想的治療方法是既閉塞瘻口又保持頸內動脈通暢，傳統的治療方法是手術治療，手術種類多，且各有利弊。1971年Prolo和Hanberry報告應用Fogaty帶囊導管栓塞成功，1974年Serbinenko首創同軸可脫性球囊導管，1976年Debrun又對球囊解脫技術進行了改進。近年來微導管可脫性球囊技術的發展，由於具有方法簡單、併發症少、死亡率低，且頸內動脈保持通暢率高等優點，已取代手術，成爲本病的首選治療方法（圖4.11.2-3）。
7 適應症
頸動脈-海綿竇瘻可脫性球囊栓塞術適用於：
2.頸動脈-海綿竇瘻急診治療的適應證：①大出血和鼻出血；②由於瘻逆行盜取對側頸內動脈或椎基動脈系統的血液，繼發顱內缺血性中風；③發生顱內蛛網膜下腔出血；④異常靜脈引流到皮質靜脈，增加了腦出血和靜脈高壓的機會；⑤視力惡化迅速有導致失明危險者。
3.因手術或栓塞失敗，將瘻口近心段頸內動脈閉塞，而瘻口遠段頸內動脈未閉，因盜取顱內血液，且以眼靜脈爲主要回流者，可採用經眼上靜脈入路行栓塞治療；如迴流以巖上（下）竇爲主者，可採用經股（或頸內）靜脈入路，經巖上（下）竇達海綿竇後部行栓塞治療。
9 術前準備
1.病人準備 ①有球結膜水腫、充血、外翻者，注意保護患眼角膜，防止角膜潰瘍形成；②其餘同腦動靜脈畸形栓塞術的術前準備。
2.特殊器械、藥品準備 ①16G或18G穿刺針1根；②直徑0.89mm，長40cm導絲1根；③6F導管鞘1個，8F導管鞘1個；④5F腦血管造影導管1根，8F導引管1根；⑤帶三通軟連接管2根；⑥Y形帶閥接頭2個，二通開關2個；⑦加壓輸液袋4套；⑧同軸導管1根，Magic-BD導管1根；⑨Balt帶X線標記球囊1號、2號、3號各若干；⑩球囊鑷、眼科直鑷、眼科直剪各1把；?非離子等滲造影劑（每毫升含碘180mg）10ml；?HEMA 1份，30%雙氧水1ml；?1ml注射器3副。
11 手術步驟
11.1 1.經動脈入路
用1%或2%利多卡因在右（或左）側腹股溝韌帶下2～3cm，股動脈搏動明顯處逐層進行浸潤麻醉，並給病人神經安定麻醉。
（2）將5F腦血管造影導管經6F管鞘插入，在電視監視下，分別選擇插入左、右頸內、外動脈與椎動脈行選擇性腦血管造影，明確診斷並了解顱內側支循環情況後，將5F造影導管暫留置在健側頸內動脈或椎動脈。
（3）經8F導管鞘插入8F導引管，在電視監視下插入患側頸內動脈，達C2水平。8F導引管尾端接一“Y”形帶閥接頭，“Y”形閥側臂與帶三通軟連接管的動脈加壓輸液管道相連，排淨管道內空氣後，緩慢滴入生理鹽水。
（4）在插入微導管前給病人全身肝素化，按1mg/kg靜脈注射，一般成年人首次劑量爲50mg，2h後如繼續治療，則按0.5mg/kg體重追加，成年人給25mg靜脈注射，以此類推。。
（5）根據腦血管造影所見瘻口大小，選擇適宜球囊裝在同軸導管內導管或Magic-BD導管末端，步驟爲：①用剪刀剪去球囊頸部多餘部分；②將直徑0.8mm的乳膠條切取0.6mm長，用一短鍼灸針從切取一段乳膠條中心穿過製成球囊閥（圖4.11.2-4A～C）；③將球囊閥移至同軸導管內導管末端或Magic-BD導管末端Teflon導管中1/3段，並用每ml含碘180mg（圖4.11.2-4D～I）非離子造影劑充滿導管；④用球囊鑷將球囊頸張開，把帶閥之同軸導管內導管或Magic-BD導管插入球囊頸部，使閥恰位於球囊頸中1/3部（圖4.11.2-4J～L）；⑤抽出Magic-BD導管內導絲，在其尾部接一抽吸非離子造影劑的1ml注射器，或在同軸內導管尾端接一單純帶閥接頭，再接一抽吸非離子造影劑的1ml注射器，試驗球囊膨脹與回縮情況，使裝載滿意（圖4.11.2-4M～O）。
（6）將裝球囊的同軸導管或Magic-BD導管（用前再將導絲插入）經Y形帶閥接頭，有閥臂送入8F導引管內，在電視監視下將其慢慢送入患側頸內動脈，利用血流將球囊帶入頸動脈海綿竇瘻口或海綿竇腔內，當在電視下看到球囊突然改變方向時，即表明球囊已進入海綿竇瘻口或海綿竇腔內（圖4.11.2-5）。
（7）用每毫升含碘180mg的非離子等滲造影劑，慢慢經微導管將球囊充盈（不能超過球囊容量），當經導引管注入造影劑證實瘻口已完全堵塞爲止，慢慢牽拉內導管或Magic-BD導管，將球囊解脫，留於病變部位（圖4.11.2-6）。如一個球囊不能將瘻口堵塞，也可以放入多個球囊（圖4.11.2-7）。堵塞瘻後再重複頸內動脈造影，瞭解瘻堵塞是否完全，頸內動脈是否通暢，並觀察病人栓塞前後變化，自覺顱內轟鳴聲及聽診眼眶雜音是否消失。
（8）如球囊無法進入瘻口或海綿竇腔，需同時閉塞頸內動脈時，則必須先做頸內動脈閉塞試驗，同時經對側頸內動脈、椎動脈造影瞭解前、後交通動脈側支循環是否良好，病人是否能耐受患側頸內動脈閉塞。只有證明顱內側支循環良好，病人能耐受患側頸內動脈閉塞時，方可用球囊閉塞頸內動脈。而且需在頸內動脈頸段投放第二個保護性球囊（圖4.11.2-8）或彈簧圈（圖4.11.2-9）。也可只放入一個球囊在瘻口部位，同時堵斷瘻口近、遠段頸內動脈，球囊內充填以永久性栓塞劑HEMA（圖4.11.2-10）。
（9）治療結束，拔出導引管與導管鞘，酌情用魚精蛋白中和肝素，穿刺部位壓迫15～20min，無出血時蓋無菌紗布，加壓包紮。
11.2 2.經眼上靜脈入路
（1）在患側眼眶周圍消毒，用2%普魯卡因作穿刺部位浸潤麻醉。
（2）選眼眶上緣中、內1/3交界處爲穿刺點（圖4.11.2-11），採用Seldinger法用18G穿刺針直接垂直穿刺眼上靜脈，酌情插入5F、6F或8F導管鞘。
（3）如欲用NBCA栓塞海綿竇瘻，則經5F導管鞘插入4F或5F導管到達海綿竇內（圖4.11.2-12），經導管用三明治注射技術注入66%NBCA混合液0.1～0.5ml，迅速拔出導管。
（4）如欲用彈簧圈栓塞海綿竇瘻，則經6F導管鞘插入5F薄壁導管，再將裝彈簧圈的針頭插入5F導管尾端。再用直徑0.96mm長導絲插入裝彈簧圈針頭尾端，將彈簧圈推入導管內，在電視監視下再由5F導管推出到海綿竇內，如一個彈簧圈不能將瘻口堵塞，可再送第二、第三個彈簧圈，直至將瘻完全堵塞爲止（圖4.11.2-13）。
（5）如欲用可脫性球囊栓塞海綿竇瘻，則經8F導管鞘插入8F導引管，再經8F導引管插入帶可脫球囊的同軸導管或Magic-BD導管（圖4.11.2-14）。
（6）採用上述任一方法，栓塞海綿竇瘻口後，再經對側頸內動脈或椎動脈行腦血管造影，通過前、後交通動脈瞭解患側頸內動脈顱內段是否向瘻盜血。
（7）治療結束，拔出導管和導管鞘，壓迫15～20min，無菌紗布包紮。
11.3 3.經股靜脈或頸靜脈入路
（1）病人全身肝素化，採用Seldinger法穿刺股靜脈或頸內靜脈，插入8F導管鞘。
（2）經8F導管鞘插入8F導管引管，達患側頸內靜脈C2平面。
（3）經8F導引管插入帶可脫球囊的Magic-BD導管，在電視監視下，經頸內靜脈、巖上（下）竇，送入海綿竇內，用每毫升含碘180mg的非離子型造影劑充盈球囊並解脫，一個球囊不夠可送入第二、第三個球囊，直到經動脈造影瘻口閉塞爲止（圖4.11.2-15）。
（4）治療結束，拔出導管和導管鞘，局部壓迫15～20min，蓋無菌紗布，加壓包紮。
12 術中注意要點
1.本手術最關鍵的步驟爲如何把球囊送入瘻口和海綿竇腔內。對高血流瘻，一般難度不大，在低血流瘻或瘻口較小時，球囊往往難以進入瘻口，造影瞭解瘻口的位置則十分重要。明確瘻口位置後，將球囊置於瘻口部位，改變球囊的充盈大小並在體外旋轉導管尾段，促使球囊進入瘻口。如此才能達到既堵塞瘻口，又能保持頸內動脈通暢的最佳治療效果。
2.如球囊無法進入瘻口，需同時閉塞頸內動脈達到治癒瘻時，必須做頸內動脈閉塞試驗，同時經對側頸內動脈、椎動脈造影，以了解顱內前、後交通動脈側支循環狀況。只有顱內側支循環良好，病人又能耐受患側頸內動脈閉塞時，才能閉塞患側頸內動脈。閉塞頸內動脈的第一個球囊必須放在頸內動脈瘻口或瘻口以遠，同時在頸段頸內動脈內放入第二個保護球囊，只有這樣才能徹底治癒瘻。
3.在外傷性頸動脈海綿竇瘻，由於顱底骨折，有時海綿竇瘻口附近及海綿竇內有碎骨片，不平滑，當球囊進入瘻口或海綿竇腔內充盈時，球囊會被骨片刺破。遇有此類情況時，應適當改變球囊在海綿竇腔的位置及其充盈程度，避免碎骨片刺破球囊。