3 概述
肌腱斷裂和缺損是常見病，多由於損傷或病變所造成。爲恢復肢體、指、趾的功能，斷裂或缺損的肌腱均須及時予以修復。但幾乎所有修復後的肌腱均與周圍組織形成不同程度的粘連和關節活動障礙，這與局部的病理情況、手術操作技術、縫合材料、術後處理是否正確等有密切關係，必須予以重視。
對斷裂的肌腱採用絲線或不鏽鋼絲進行縫合使之接續的方法稱肌腱縫合術。常用的縫合法有“8”字縫合法和雙“十”字縫合法。“8”字縫合法是根據肌腱粗細，選擇3～0號絲線，在線的兩端各穿一直圓針，距斷端1cm～1.5cm處橫穿一針，再將兩針向斷端方向呈交叉式穿過肌腱，接着由肌腱側緣穿入，從切斷面穿出，然後兩針由遠側肌腱斷面穿入，也交叉縫成“8”字，最後拉緊縫線，使兩斷端準確地對合並打結。如用不鏽鋼絲縫合，需在近端套上另一根不鏽鋼絲由皮膚穿出，作爲拔出線，遠端不作“8”字縫合，將鋼絲兩端由斷面平行穿入，距斷端1cm～1.5cm處穿出，再分別引入角針從皮膚穿出，固定在鈕釦上。雙“十”字縫合法是在距近側斷端0.5cm處，用直圓針帶線穿過肌腱，以同樣距離再穿過遠端斷端，完成第一道縫合。然後呈垂直方向以相同方式完成第二道縫合，將斷端對齊，兩線拉緊，打結。
4 常用的肌腱縫合法及其技術
4.1 適應證
2.開放性損傷肌腱斷裂，凡在傷後8～12小時以內，污染不重，清創徹底，有完整健康皮膚覆蓋，可一期縫合肌腱。否則應延期或待傷口完全癒合後擇期修復。
3.因腫瘤或其他病變需要切斷或部分切除的肌腱，應予一期修復。
4.2 術前準備
1.肢體和病區的水腫、炎症，即使是輕度的，也應積極治療，使之完全消退2～3個月後手術。
2.局部的較大和較硬的瘢痕應先切除與皮瓣修復，保證肌腱周圍有良好的血運和柔軟的疏鬆組織牀。
3.在肌腱縫合前，對其支配活動的關節僵硬應先治療，給予理療和主、被動鍛鍊，使之恢復有較大的活動度，才能手術和收到肌腱縫合的效果。
4.縫合材料要選擇反應小、拉力大、表面光滑的品種。一般以0.25～0.30mm直徑的軟性不鏽鋼絲爲最佳，多用於抽出鋼絲縫合。受力不大或直徑細的肌腱可用尼隆單絲縫合。細絲線縫合有一定程度的組織反應，多用於bunnell埋藏縫合，但絲線必須能承受1～1.5kg的拉力。
4.3 麻醉
縫合肌腱手術應在無痛條件下進行，才能保證縫合質量和效果。麻醉選擇根據縫合肌腱的部位決定。上肢多用臂叢麻醉，下肢多用腰麻或硬膜外麻醉，兒童則用全麻。
4.4 手術步驟
4.4.1 （一）bunnell埋藏縫合法（∞字縫合）
適用於肌腱兩斷端直徑相仿者。
1.體位、切口 根據縫合肌腱的部位選擇，要求肢體安放穩定，宜於手術顯露。切口宜稍長些。
2.肌腱近斷端縫合 先用止血鉗夾住肌腱斷端拉緊。取30cm長絲線一條，兩頭穿細長直針。在距斷端1.5cm處橫貫肌腱進針，抽出使兩側線等長[圖1 ⑴]，然後緊靠出針點旁側進針，斜向斷端交叉而對稱地穿過肌腱，如此交叉進針2～3次，最後在止血鉗近側3mm處穿出[圖1 ⑵]。繼之用利刀沿止血鉗近側大部切開肌腱[圖1 ⑶]，翻轉止血鉗以顯露斷面，同上法進針，自腱斷面內兩側對稱引出[圖1 ⑷]，切除肌腱殘端，拉緊縫線[圖1 ⑸]。
3.肌腱遠斷端縫合 同上法先用止血鉗夾住斷端，沿鉗的內面大部切斷肌腱，翻轉止血鉗，露出斷面，調整肌腱軸線與近斷端一致，在遠斷面選與近斷面縫線點相對應的位置斜向交叉進針距斷面3mm處引出[圖1 ⑹]，同樣斜向交叉對稱貫穿縫合2～3次，選一針橫穿到另針近旁，最後將腱斷端切下[圖1 ⑺]。
4.拉緊縫線，對合肌腱 先拉住一根縫線，另一手扶住遠斷端肌腱，將縫線拉直，以消除腱內縫線的鬆弛。再拉另一根縫線同樣收緊，使肌腱斷面密切相接[圖1 ⑻ ⑼]。
5.結紮縫線 將相鄰穿出的兩根線結紮，使線結陷入腱表面。線結是縫合的弱點，應該使之陷入腱內而受最低張力[圖1 ⑽]。
6.縫合皮下及皮膚。
⑴近端腱橫貫縫針
⑵兩針交叉縫
⑶切開斷端
⑷於近斷面對稱出針
⑸拉緊近斷腱縫線
⑹遠斷面對稱部位進針
⑺遠端腱交叉縫合，最後一針橫貫
⑻拉緊縫線，使斷端靠攏
⑼拉緊另一縫線，使斷端緊貼
⑽結紮
圖1 bunnell∞形對端埋藏縫合
4.4.2 （二）bunnell鋼絲抽出縫合法
主要用於張力較大的肌腱斷裂的縫合。
2.肌腱近斷端縫合 同bunnell埋藏縫合法。惟在第一針橫貫線轉角處穿過一根15cm長的鋼絲[圖2 ⑴]，對摺擰旋數轉，穿三角針從近旁皮膚引出，待肌腱癒合後用以抽出縫合肌腱的鋼絲。
3.肌腱遠斷端縫合 將肌腱近斷面引出的鋼絲，經遠斷面相應點沿腱的軸線平行穿過2cm，然後自腱的淺面兩側穿出[圖2 ⑵]。
4.鈕釦固定 將縫好肌腱的針線順其縫合腱的方向從遠端的皮膚上引出，穿過多層小紗布墊和鈕釦的扣眼[圖2 ⑶]，拉緊鋼絲，使近斷端腱移向遠端，斷面密切對合，再將鈕釦反向壓緊，擰緊鋼絲固定。用細絲線縫合腱膜數針[圖2 ⑷]。
5.縫合 按層縫合皮下及皮膚。
圖2 bunnell 鋼絲抽出縫合法
4.4.3 （三）雙十字縫合法
此法操作簡單，節省時間，多用於斷肢、斷手再植，或病情需要儘快結束手術時。
2.縫合肌腱 用絲線先在近端肌腱上距斷面0.5～1cm左右處自淺面垂直貫穿縫合，將線越過斷面，在遠端肌腱等同距離處的側面橫位貫穿縫合；回至近端腱的側面橫穿縫合，再在遠端腱的深面作垂直貫穿縫合，自淺面引出[圖3 ⑴]，2線在腱內呈十字。
3.拉緊對合 逐步收緊絲線，使腱斷面緊密對合，結紮絲線，線結陷入腱內[圖3 ⑵]。
4.縫合 按層縫合
圖3 雙十字縫合法
4.4.4 （四）魚口式縫合法
此法適用於肌腱兩側斷端直徑相差較大者。
2.腱斷端修整 將粗腱斷端作v形切除呈魚口狀，深0.5cm左右。在細腱斷端縫扎一根牽引線[圖4 ⑴]。
3.穿過肌腱 先用尖刃刀尖在粗腱v口底部中央斜刺由腱背側穿出，用蚊鉗夾住刀尖[圖4 ⑵]，隨刀片退出而穿出v口，分開擴大形成隧道適能容納細腱，然後，夾住細腱牽引線拉出隧道[圖55-19 ⑶ ⑷]。在距隧道口近側0.5cm處另作一隧道橫貫粗腱，將細腱再自此拉過[圖4 ⑸]。
4.縫合固定 將細腱拉緊到需要張力後在兩隧道的中段各褥式縫合兩針固定兩腱，在粗腱外切除外露的細腱殘端，塞入粗腱內，縫合腱膜一針，保持表面光滑。最後，將魚口上下兩片縫在細腱上[圖4 ⑹]。
4.5 術中注意事項
1.分離、鉗夾、縫合肌腱時，應儘量注意無創技術。通過隧道的肌腱殘端要埋入腱內，斷端對合要緊密，縫線、線結均應陷入腱表面，儘量減少外露，以保持腱表面的光滑度和減少粘連。
2.肌腱周圍應有良好的血運和疏鬆柔軟的組織包繞，不能與骨相貼。瘢痕應予全部切除，皮膚缺損要用全厚皮瓣修復，不可遊離植皮。
3.∞字縫合肌腱時，注意避免在交叉點穿過縫線而影響抽緊縫線。2根線應位於肌腱的各半，或同時2針交叉縫合[圖5 ⑴]。
4.肌腱兩斷端的縫線點必須相對應，還須注意軸向對合，避免旋轉，才能保持腱吻合口的嚴密對位。斷端進出針可用蚊鉗先夾住斷端，沿鉗壁大部切斷肌腱，旋轉蚊鉗以顯露斷面後即可從容操作；也可先切除殘端，引出一針線，用左手牽引該線，用中指抵住肌腱固定，然後縫第2針[圖5 ⑵]。
5.傷口要徹底止血，這是防止肌腱粘連發生的重要措施，必要時也可置膠皮片引流，24～48小時後取出。
⑴雙針交叉縫合
⑵縫斷面時用牽線指法固定
圖5 縫合肌腱的輔助技術