2 基本信息
《甲癬臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、甲癬臨牀路徑標準門診流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲甲癬（ICD–10：B35.100）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）；《中國甲真菌病診療指南》（2015年版）（中華皮膚科雜誌,2015,26（9）:449–52）。
1.臨牀表現：患者甲板可以表現爲渾濁、增厚、分離、變色、萎縮、脫落、翹起、表面凹凸不平、鉤甲以及甲溝炎等；
2.臨牀可分爲遠端（側緣）甲下型、近端甲下型、淺表白色型、甲內型、全甲破壞型等五種類型；
4. 排除其他原因導致的甲病。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《臨牀治療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）；《中國甲真菌病診療指南》（2015年版）（中華皮膚科雜誌,2015,26（9）:449–52）。
1. 系統用藥 適用於甲母質受累的DLSO、PSO和TDO等嚴重的甲真菌病。年老體弱者和肝腎功能嚴重受累者應慎用。
（1）特比萘芬：採用連續療法，劑量爲250mg/d，療程指甲癬6周，趾甲真菌病12周。
（2）伊曲康唑：採用衝擊療法，每月第1周服藥，400mg/d（分2次口服，與飯同服），療程指甲癬2～3個衝擊，趾甲癬爲3～4個衝擊。
（3）氟康唑：採用間歇衝擊療法，每週150mg～300 mg，連用3～9個月。
2.局部用藥：適用於SWO及未累及甲母質的DLSO等早期和輕型損害，還可作爲甲真菌病系統治療的輔助用藥。要包括外用抗真菌製劑、防腐劑、消毒劑、角質剝脫劑等。由於甲的特殊結構，大多數藥物難於滲透入甲板，無法發揮其抑菌或殺菌活性。需要較長療程，指甲真菌病至少需6個月，趾甲真菌病需9～12個月。
3. 化學拔甲：通過外用角質剝脫性藥物來剝除甲板。目前主要是高濃度尿素軟膏（40%）。
4. 聯合治療：適用於重症甲真菌病和單用一種治療失敗的病例。口服藥物聯合外用藥物是目前最常用的聯合治療組合，目標是達到最佳療效，降低不良反應。
4.1.4 （四）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICDB35.100甲癬疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）檢查項目
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：真菌培養、真菌藥敏試驗、細菌培養及藥敏試驗、局部X線和超聲檢查及組織病理學檢查。
4.1.6 （六）藥物的選擇與治療療程
1. 局部藥物 應用指證爲遠端受損甲板<50%；無甲母質受累；受累指趾甲數目<4個；不能耐受口服藥物治療的患者。目前主要有5%阿莫羅芬甲搽劑，每週1次或2次外用，連續48周。還可外用其他唑類、丙烯胺類及角質剝脫類藥物。
2. 2. 2（（2） ①⑴⑹㈧治療：吡酮胺、阿莫羅芬、系統藥物 除適於外用藥物治療以外的各種臨牀類型，均可選用系統藥物治療，目前包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。
（1）特比萘芬：採用連續療法，成人劑量250mg，每日1次；療程指甲真菌病爲6周，趾甲真菌病爲12周。
（2）伊曲康唑：採用衝擊療法，成人劑量200mg，每日2次，脂餐後即服或餐時服用，連服1周，停藥3周，爲一個衝擊治療。療程指甲真菌病2～3個衝擊，趾甲真菌病3～4個衝擊。
氟康唑：每週一次，劑量150mg、300mg或450mg，療程3～9個月。
4.1.7 （七）治療後複查的檢查項目
（2）系統藥物治療時：真菌鏡檢、真菌培養（必要時）、血常規、肝腎功能。
4.1.8 （八）治癒標準
（1）甲板損害消退，或僅有甲板遠端輕度異常（<甲板1/10）。
（2）連續兩次真菌鏡檢陰性，或連續兩次真菌鏡檢陰性和真菌培養陰性。
4.1.9 （九）變異及原因分析
伴有其他基礎疾病或嚴重的伴發症狀，如合併感染（甲溝炎等），需進一步診斷及治療，可能延長治療時間或轉至其他相應科室診治或住院治療。
4.2 二、甲癬臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲甲癬（ICD–10：B35.100）
患者姓名：性別：年齡： 門診號：
初診日期：年月日 第一次複診日期：年月日
第二次複診日期：年月日 第三次複診日期：年月日
第四次複診日期：年月日 第五次複診日期：年月日
第六次複診日期：年月日
標準門診治療週數 12～24 周，觀察至28周或更長
時間 | 門診第 1天 | 門診第2～4周 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成門診初診病歷 □ 完成初步的病情評估 □ 真菌鏡檢 □ 真菌培養（必要時） | □ 詢問病情及體格檢查 □ 完成病情評估 |
重 點 醫 囑 | 門診醫囑： □ 外用藥物治療 □ 聯合治療 | 門診醫囑： □ 外用藥物治療 □ 抗生素治療（必要時） □ 聯合治療 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 |
時間 | 門診第5～8周 | 門診第9～16周 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病情評估 □ 真菌鏡檢（必要時） □ 真菌培養（必要時） □ 細菌培養及藥敏（必要時） | □ 詢問病情及體格檢查 □ 完成病情評估 □ 真菌鏡檢 □ 真菌培養（必要時） □ 細菌培養及藥敏 （必要時） |
重 點 醫 囑 | 門診醫囑： □ 外用藥物治療 □ 聯合治療 | 門診醫囑： □ 外用藥物治療 □ 抗生素治療（必要時） □ 聯合治療 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 |
