假性主動脈瘤切除術

1 拼音

jiǎ xìng zhǔ dòng mài liú qiē chú shù

2 英文參考

false aortic aneurysmectomy

3 手術名稱

假性主動脈瘤切除術

4 分類

心血管外科/胸內大血管創傷手術/假性主動脈瘤的手術治療

5 ICD編碼

39.5201

6 概述

外傷時部分主動脈壁破裂，因周圍較厚的軟組織包繞而形成侷限性血腫，伴有搏動，稱假性動脈瘤。而且由於主動脈外膜比較堅韌，約能承受主動脈壓力的60%，故局部形成血腫，在短時間內尚能存活。約有20%傷員可以生存到入院，80%未經手術者多立即或在3周內死於致命性大出血。根據外傷史，胸痛、氣短和在X線透視下見縱隔陰影增寬，做出診斷一般不困難。

假性主動脈瘤多發生於峽部，但由於主動脈損傷範圍難以預先推斷，且有報道，當主動脈內膜裂口周圍的主動脈形成夾層動脈瘤時，可向近端和遠端蔓延，這樣就會增加主動脈切除段的長度和難度。必須予以注意。

7 適應症

一旦疑診假性主動脈瘤，應儘快進行手術探查，切除瘤壁，修復主動脈壁缺損。當前認爲應用腔內支架移植術治療這類假性動脈瘤，不僅簡化了手術操作，而且更爲安全和有效。

8 術前準備

1.手術應在體外循環或左心轉流下進行。

2.準備不同口徑的人造血管或低溫保存的同種主動脈。

3.準備手術期間要注意控制血壓，使收縮壓降至100mmHg左右，可以延緩假性動脈瘤的增大速度，有利於防止突然破裂。

9 麻醉和體位

全身麻醉和氣管插管。在誘導和氣管插管時，切勿使病人躁動或嗆咳，以防動脈瘤突然破裂。體位的選擇應根據主動脈破裂的部位而定。降主動脈假性動脈瘤切除術常取右側臥位。

10 手術步驟

1.降主動脈瘤應在左心轉流下進行。在損傷區進行任何操作之前，必須先在主動脈損傷區近端和遠端繞以備用阻閉帶，分離時操作要輕，常在左頸總動脈和左鎖骨下動脈起源處之間繞帶控制近端，左鎖骨下動脈近端另行阻閉。在分離主動脈弓時應沿主動脈外壁進行，注意避免其周圍結構，包括肺動脈，迷走神經和喉返神經損傷，遠端宜靠近損傷區，儘可能保留更多肋間血管血流。事先選擇好人造血管，一般爲16～20mm者，血管縫線多用4-0聚丙烯線。

2.左心轉流建立後，近端主動脈阻閉鉗可放置於左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間，或貼近左鎖骨下動脈起源處，並鉗夾遠端降主動脈。

3.縱行切開血腫，探明損傷範圍，通常是發現中層和內膜完全橫斷，在近端和遠端之間有數釐米裂隙，修剪殘壁，儘可能保留肋間血管，有可能時將遠端阻閉鉗略向近端移位（圖6.2.2.1-1）。

4.主動脈壁破口小，能對合者可直接單純連續吻合，保證內膜對內膜。

5.當血管完全斷裂時，應做人造血管移植。遊離上下端主動脈壁，修整裂口，一般需插入3～4cm長人造血管一段。先吻合近端，單純連續縫合，吻合完畢，檢測不漏血，再行遠端吻合。

6.先開放下端和鎖骨下動脈阻閉鉗，排除人造血管腔內積氣，然後緩慢鬆開上端阻閉鉗，重建降主動脈血流（圖6.2.2.1-2）。

開放降主動脈血流後，若發現漏血處，立即應用帶墊片褥式縫線縫合止血。

7.停止左心轉流，清除手術野積血，徹底止血後，拔除左心轉流插管，安置胸腔閉式引流管，按常規關胸。

11 術中注意要點

手術時主要危險區是解剖縱隔血腫處，近端主動脈一般都被血腫遮蓋，分離時可隨時破裂和發生大出血。在解剖近端血管時應首先遊離左頸總動脈和左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間的主動脈弓，繞控制出血的阻閉帶。再在血腫下方解剖分離，並繞控制降主動脈遠端血流阻閉帶，再處理血腫，以策安全。

隨着主動脈腔內支架移植術的發展，創傷性假性動脈瘤的手術已逐漸爲這類微創介入性治療所取代。有報道1例假性動脈瘤合併不完全脊髓損傷，一般被認爲是開胸手術相對禁忌證，接受急症腔內支架移植術後，脊髓損傷亦恢復，隨訪18個月情況良好。