4 別名
肱骨踝上骨折切開復位內固定術；open reduction and internal fixation of humeral supracondylar fracture
7 概述
肱骨下端骨折按其部位不同計有：肱骨髁上骨折，肱骨內上髁骨折，肱骨外髁骨折，肱骨內髁骨折，肱骨髁間骨折以及肱骨外上髁骨折等。每種骨折又分若干型或度。據報道，肱骨髁上骨折佔全身骨折的5.24%，爲第4位。內上髁骨折佔0.94%，爲第29位。外髁骨折佔0.83%，爲第32位。髁間骨折佔0.38%，爲第48位。在兒童上述骨折可以是骨骺分離。肱骨髁上骨折多見於兒童，絕大多數可用手法復位外固定治療，療效多滿意。無移位的其他髁部骨折或骨骺分離，亦無手術指徵。有移位的髁部骨折，特別是經關節骨折或骨骺分離，需手術復位和內固定（圖3.4.4.1-0-1～3.4.4.1-0-4）。
手術相關解剖見下圖（圖3.4.4.1-1～3.4.4.1-4）。
肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折，絕大多數新鮮骨折用手法復位小夾板固定治療，療效滿意。部分病人腫脹嚴重，不宜手法復位者，亦可用尺骨鷹嘴骨牽引來解決。此外，兒童（特別是9歲以下）的塑造能力很強，即使手法復位不滿意，畸形癒合，也不必急於手術。凡與肘關節活動方向一致的畸形，可在生長發育過程中，逐漸自行矯正；而與肘關節活動垂直的畸形，如肘內、外翻，則可發生永久畸形，亦可待以後截骨矯形。因此，新鮮的肱骨髁上骨折，極少需作切開復位。只有出現下列情況時，才需手術。
11 手術步驟
11.1 1.體位
新鮮骨折合併血管損傷者，因取前側切口，故取仰臥位，傷側上肢外展，前臂旋後，置於手術檯旁的小桌上。對無血管損傷，僅有內翻畸形者，或骨折已有纖維癒合者，應取後側切口，病人取仰臥位，傷肘置胸前。
11.2 2.肱骨髁上骨折前路血管神經探查與骨折內固定術（Anterior Exposure of Vessels and Nerves and Internal Fixation for Supracondylar Fracture of Humerus）
11.2.1 切口
s形前切口，起自肘上內側8cm，沿肱二頭肌、肱三頭肌間隙下行，至肘橫紋橫切達肘關節外側，再沿肱橈肌內緣下行4cm[圖1 ⑴]。
11.2.2 顯露肱動、靜脈
切開皮膚，將皮瓣向兩側翻開，結紮、切斷影響顯露的正中靜脈、沿肱二頭肌內緣仔細切開肘前深筋膜（切開時注意勿損傷其下的肱動、靜脈），清除深筋膜下的血腫，向下分離肱動、靜脈和在其內側下行的正中神經。在肘窩中心，動脈前方有肱二頭肌腱膜覆蓋[圖1 ⑴]。切斷腱膜，即可完全顯露肱動、靜脈，並可進行探查。向外側拉開肱二頭肌及其腱，即可顯露位於其後的肱肌。肱骨髁上骨折時，肱肌多有斷裂，骨折端可以突出肌外[圖1 ⑵]。
⑵顯露肱肌及骨折端
11.2.3 處理血管
如血管受壓或損傷，應優先處理，儘早恢復前臂血運。肱骨髁上折，由於近折端前移，肱二頭肌腱膜緊張，常使位於二者之間的肱動、靜脈受壓。一般，切斷肱二頭肌腱膜即可減壓。有時肱動、靜脈被骨折近端直接壓迫，應在直視下細心施行手法牽引，將骨折端分開，把動、靜脈分離出來，解除壓迫。如有血管痙攣，用溫鹽水紗布熱敷，臂叢麻醉，妥拉蘇林25mg肌注或溫熱的2%普魯卡因溶液溫敷等，常可解除。如有血管破裂，應予修復。
11.2.4 骨折復位
縱行分離肱肌，向兩側拉開，即可見到肱骨髁上骨折的情況。助手握住前臂牽引，克服重疊移位；術者用骨膜剝離器撬開骨折端，手法復位，並用骨膜剝離器向後頂住骨折近端，暫時保持復位。注意骨折端間不要夾入軟組織[圖1 ⑶]。
⑶分開肱肌，顯露折端，撬撥復位
11.2.5 內固定
肱骨髁上骨折多用兩枚克氏針交叉固定。先拉開內側切口，顯露肱骨內髁，在肱骨內髁處將克氏針與骨幹成45°角斜行釘入，通過骨折面，直達對側皮質骨。然後在外髁另作一小切口，同樣釘入另一鋼針，與對側鋼針交叉固定[圖1 ⑷]。檢查如骨折對合良好，即可將斷裂的肱肌縫合。剪去多餘的克氏針，使外露針尾長約0.5cm，並將其彎成鉤狀。最後縫合皮膚切口及外髁小切口，只縫合皮膚，不縫深筋膜。
⑷鋼針內固定
圖1 右肱骨髁上骨折切開復位內固定術
11.3 3.肱骨髁上骨折後路切開復位內固定術（Posterior Approach for Open Reduction and Internal Fixation of Supracondylar Fracture of Humerus）
（1）手術在氣囊止血帶下進行，取肘後正中切口，切開深筋膜後做銳性分離至內外上髁，翻開兩側皮瓣。在肱骨內髁後面，切開肘管後壁顯露並遊離尺神經約5～6cm，用橡皮片牽開保護。
（2）∧形切開肱三頭肌腱膜及其下肌肉，兩斜臂應分別抵於內外上髁。將遠側三角形肌瓣翻向下。
近側做骨膜下剝離，顯露骨折斷端，清除積血。直視下復位後，分別從肱骨內外上髁各穿入1枚2.5mm克氏針，做骨折交叉固定，針尾折彎後置於深筋膜下或3mm加壓螺絲釘行交叉固定（圖3.4.4.1-6）。
