6 概述
肝膽管原位成形術用於肝門部肝膽管狹窄治療。 肝膽管狹窄多爲膽道感染、膽管壁潰瘍和纖維瘢痕所造成。統計全國3 938例有明確記錄的肝膽管結石手術資料中，肝膽管狹窄956例，佔24.28%。肝膽管狹窄多位於左、右肝管開口處，肝總管上端，左肝管橫部，左右肝管2級分支匯合處；左側肝膽管狹窄較右側多見，有時多處狹窄；肝膽管狹窄常合併肝內膽管結石、肝臟病理改變如肝葉代償性增大、肝葉萎縮等，病程長者易致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓症；因此，肝膽管狹窄手術難度常很大，尤其右後段肝管狹窄手術更爲困難。
7 適應症
肝膽管原位成形術適用於：
1.侷限性肝總管或左肝管開口處的環狀狹窄，狹窄環上、下膽管明顯擴張，膽管壁無明顯增厚，且膽管黏膜完整。
2.肝內膽管無結石和狹窄，亦無肝葉萎縮。
3.肝外膽道和Oddi括約肌功能正常。
4.無急性膽管炎。
8 術前準備
1.詳細詢問病史，尤其手術史及膽管炎反覆發作史。
3.B型超聲檢查，瞭解肝膽管擴張、有無結石和蛔蟲；必要時行肝膽道γ照相；然後經皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以獲得清晰的膽道系統X線影像，以明確肝膽管狹窄部位和結石分佈。
5.有黃疸者應肌內注射或靜脈滴注維生素K，並測定凝血酶原時原時間。
6.有腸道蛔蟲病者，應驅蛔治療。
7.術前放置胃腸減壓管和導尿管。
8.根據病人營養狀況，酌情給予支持治療。
10 手術步驟
1.切口 常採用右上腹直肌切口，切口上端至劍突右側。體型肥胖或肝臟位置高的病人宜採用右肋緣下斜切口，必要時將切口延至左肋緣下，切斷部分或整個左側腹直肌（圖1.11.7.1.1-2）。
2.顯露肝總管及左肝管 經過對肝和膽道系統的全面探查後，沿膽總管前的纖維鞘膜，顯露肝總管及左肝管；沿膽總管切口向上剪開肝總管前壁，並逐漸接近左肝管開口。用直角鉗探查左肝管口，準確地逐漸縱行剪開左肝管口狹窄環和左肝管前壁，達狹窄處以上約2cm，將左肝管狹窄環及擴張的左肝管充分切開（圖1.11.7.1.1-3）。肝中動脈常在左肝管前壁橫過，需妥善縫合、結紮、切斷。膽管壁上的出血點應以3-0絲線縫合結紮止血。
3.肝總管或左肝管口的環狀狹窄切開後，肝膽管壁呈花瓣狀敞開，適當地切除狹窄部的瘢痕組織，使膽管切緣有完整的膽管黏膜，以3-0線將切開的環狀狹窄的上下膽管壁間斷整形縫合，縫線儘量少穿過膽管黏膜，線結在外，以減少再狹窄和避免線結周圍發生結石（圖1.11.7.1.1-4）。然後以3-0線縱行縫合膽管前壁，並以適當大小的T形管的短臂通過左肝管支撐引流（圖1.11.7.1.1-5）。
11 術中注意要點
肝膽管成形術是精細的整形手術，肝膽管及其狹窄的切開要精心設計，切口整齊；在做肝膽管成形縫合時，必須用細針線並嚴格掌握針距和邊距，線結在外，要求吻合口平整光滑；肝膽管橫行整形縫合時，必須無張力。