3 概述
非特異性系統性壞死性小血管炎(nonspecific systemic small vessel necrotizing vasculitis SVN),既往亦稱顯微鏡下多發性微小動脈炎(microscopic polyarteritis),現國際通用的病名爲顯微鏡下多發性血管炎(microscopic polyangiitis MPA),它是一種較常見的壞死性血管炎,在血管炎性疾病中其發病率僅次於Wegener肉芽腫,有作者認爲它是古典微動脈結節病的一個分支,但自1952年Zeek分類起逐漸發現了它的一些新的特徵,從而逐步將其作爲一個新的疾病種類,特別是1982年Davis等發現抗中性粒細胞胞漿抗體(Anti-heutrophilic cytoplasmic anti-body,ANCA)後,對這一疾病有了新的認識,1994年Jennette根據壞死性血管炎病人ANCA陽性與否提出了一類新的血管炎-ANCA相關性血管炎,它包括Wegener肉芽腫、顯微鏡下多發性血管炎和Churg-Strauss綜合徵,這一概念經國內外衆多學者的實驗證實而被廣泛接受。成爲國內外血管炎研究的熱門課題,因爲據一項英國的研究證實在所有壞死性血管炎病例中50%病人屬於ANCA相關性血管炎,國外一些專家已制定出新的診斷標準。
非特異性系統性壞死性小血管炎的肺部病變發生率爲20%~30%,臨牀有典型的叄聯症:咯血、貧血和胸部X 線片示肺泡出血徵象。咯血、貧血是常見症狀,甚至可發生致命性的大咯血,同時由於肺部氣體交換障礙,病人可發生嚴重的低氧血癥,約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且症狀嚴重,腎臟受損的表現要多於肺部表現,約70%有腎功能損害,常合併腎功能衰竭而造成病人死亡,因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。
顯微鏡下多發性血管炎的常規治療爲應用免疫抑制劑環磷酰胺+潑尼松,高劑量免疫球蛋白靜注(IVIG)治療是近年來治療血管炎性疾病的新方法。
6 別名
microscopic polyangiitis;microscopic polyarteritis;顯微鏡下多發性微小動脈炎;顯微鏡下多發性血管炎
7 分類
呼吸科 > 肉芽性肺疾病
9 流行病學
非特異性系統性壞死性小血管炎是一種較常見的壞死性血管炎,在血管炎性疾病中其發病率僅次於Wegener肉芽腫,有作者認爲它是古典微動脈結節病的一個分支,但自1952年Zeek分類起逐漸發現了它的一些新的特徵,從而逐步將其作爲一個新的疾病種類,特別是1982年Davis等發現抗中性粒細胞胞漿抗體(Anti-neutrophilic cytoplasmic anti-body:ANCA)後,對這一疾病有了新的認識,1994年Jennette根據壞死性血管炎病人ANCA陽性與否提出了一類新的血管炎-ANCA相關性血管炎,它包括Wegener肉芽腫、顯微鏡下多發性血管炎和Churg-Strauss綜合徵,這一概念經國內外衆多學者的實驗證實而被廣泛接受。成爲國內外血管炎研究的熱門課題,因爲據一項英國的研究證實在所有壞死性血管炎病例中50%病人屬於ANCA相關性血管炎,國外一些專家已制定出新的診斷標準。
11 發病機制
非特異性系統性壞死性小血管炎(nonspecific systemic small vessel necrotizin gvasculitis SVN),既往亦稱顯微鏡下多發性微小動脈炎(microscopic polyarteritis),現國際通用的病名爲顯微鏡下多發性血管炎(microscopic polyangiitis MPA),它是一種較常見的壞死性血管炎,主要病變爲肺毛細血管炎,瀰漫性肺泡出血,肺泡間隔及間質有中性粒細胞浸潤,可見紅細胞及核塵,部分小血管有血栓形成及纖維素樣壞死。
12 非特異性系統性壞死性小血管炎的臨牀表現
非特異性系統性壞死性小血管炎的肺部病變發生率爲20%~30%,臨牀有典型的三聯症:咯血、貧血和胸部X線片示肺泡出血徵象。咯血、貧血是常見症狀,甚至可發生致命性的大咯血,同時由於肺部氣體交換障礙,病人可發生嚴重的低氧血癥,約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且症狀嚴重,腎臟受損的表現要多於肺部表現,約70%有腎功能損害,常合併腎功能衰竭而造成病人死亡,因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。胸片表現爲肺充血徵,雙側肺野呈模糊陰影,屬肺泡炎性和充血性病變,間質有浸潤性改變,病變爲雙側對稱性變化。
13 非特異性系統性壞死性小血管炎的併發症
14 實驗室檢查
2.支氣管肺泡灌洗液爲血性液。巨噬細胞內有吞噬的含鐵血黃素。
3.抗中性粒細胞抗體近年來ANCA研究發展對提高本病的診斷率有了極大的幫助,對本病有意義的ANCA抗體爲核周ANCA(P-ANCA),其抗原爲髓過氧化酶(MPO),其抗原抗體複合物爲MPO-AN-CA,運用ELISA法和免疫熒光法結合可使MPA的診斷陽性率達到70%,尤其是高滴度的MPO-ANCA對確診MPA有非常高的價值。
15 輔助檢查
胸部X線片示肺泡出血徵象,雙側肺野呈模糊陰影,屬肺泡炎性和充血性病變,間質有浸潤性改變,病變爲雙側對稱性變化。
肺活檢組織的主要病變爲肺毛細血管炎,瀰漫性肺泡出血,肺泡間隔及間質有中性粒細胞浸潤,可見紅細胞及核塵,部分小血管有血栓形成及纖維素樣壞死。
16 診斷
非特異性系統性壞死性小血管炎的肺部病變發生率爲20%~30%,臨牀有典型的三聯症:咯血、貧血和胸部X線片示肺泡出血徵象。咯血、貧血是常見症狀,甚至可發生致命性的大咯血,同時由於肺部氣體交換障礙,病人可發生嚴重的低氧血癥,約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且症狀嚴重,腎臟受損的表現要多於肺部表現,約70%有腎功能損害,常合併腎功能衰竭而造成病人死亡,因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。胸片表現爲肺充血徵,雙側肺野呈模糊陰影,屬肺泡炎性和充血性病變,間質有浸潤性改變,病變爲雙側對稱性變化。
實驗室檢查有血沉、C-反應蛋白升高,血紅蛋白降低,支氣管肺泡灌洗液爲血性液,巨噬細胞內有吞噬的含鐵血黃素。近年來ANCA研究發展對提高本病的診斷率有了極大的幫助,對本病有意義的ANCA抗體爲核周ANCA(P-ANCA),其抗原爲髓過氧化酶(MPO),其抗原抗體複合物爲MPO-AN-CA,運用ELISA法和免疫熒光法結合可使MPA的診斷陽性率達到70%,尤其是高滴度的MPO-ANCA對確診MPA有非常高的價值。而且通過監測MPO-ANCA的滴度變化還可判斷疾病的輕重、觀察療效和指導治療,是目前本病診斷最新和最有前景的診斷技術。本病的確診仍需肺活檢,活檢組織的主要病變爲肺毛細血管炎,瀰漫性肺泡出血,肺泡間隔及間質有中性粒細胞浸潤,可見紅細胞及核塵,部分小血管有血栓形成及纖維素樣壞死。表1爲日本厚生省1996年制定的MPA診斷標準,鑑於我國目前尚無類似標準,故介紹以供參考。
17 鑑別診斷
非特異性系統性壞死性小血管炎應與肺部感染和腫瘤、化學物吸入引起急性肺損傷相鑑別。
18 非特異性系統性壞死性小血管炎的治療
18.1 常規治療
MPA的常規治療爲應用免疫抑制劑環磷酰胺 潑尼松,激素對肺出血的療效尤爲顯著,治療24~48h出血減輕,10~14天可緩解。標準的化療方案尚未統一,現介紹2組英美臨牀確認的方案。
(1)美國NIH 1992年標準方案:
①初始治療:環磷酰胺2mg/(kg·d),最大5mg/( kg·d);潑尼松1mg/( kg·d)。
②維持治療:病人緩解後,環磷酰胺維持治療至少1年,每2~3個月降低劑量25mg。潑尼松連續應用4周後,在接下來的1~3個月內將劑量降至60mg以下,此後逐月減量,直至病人單獨應用環磷酰胺即可控制時停用。
③療效:完全緩解率75%,部分緩解率16%,兩年複發率50%。
④副作用:發生率43%,主要有應用環磷酰胺造成的出血性膀胱炎、膀胱癌以及激素引起的感染。
(2)英國Savage及其合作者方案:
①初始治療(4~6個月):環磷酰胺2mg/(kg·d),最大:150mg/d,年齡>60歲者:25mg/d,保持白細胞>4.0×109/L;潑尼松1mg/( kg·d),最大80mg/d,見效後至6個月時降至10mg/d。
②維持治療(6~24個月):硫唑嘌呤2mg/(kg·d);潑尼松5~10mg/d。
③升級治療:主要針對病情嚴重伴血Cr>500mmol/L和(或)肺出血病人。A.應用4.5%~5%人血白蛋白進行血漿置換治療,在14天內置換7~10次,總置換量60ml/kg。B.連用3天醋酸潑尼潑尼潑尼松潑尼松潑尼松龍:15mg/(kg·d),年齡<60歲病人可合用環磷酰胺25mg/(kg·d)。
④注意事項:大劑量環磷酰胺靜注療效不肯定;對不能耐受環磷酰胺者可用環孢素、甲氨蝶呤替換。
18.2 高劑量免疫球蛋白靜注(IVIG)治療
高劑量免疫球蛋白靜注療法是近年來治療血管炎性疾病的新方法,它來源於實驗室臨牀實踐觀察,實驗觀察表明:IVIG可以以一種預測ANCA的遺傳性反應方式來中和ANCA誘發的反應;臨牀研究發現:在其他自主免疫性疾病治療中應用IVIG方法取得了不同程度的緩解率,在一組應用免疫抑制劑和皮質激素無效的難治性病人中(包括11例MPA)應用IVIG治療2個月後的完全緩解率達50%,餘者均部分緩解,治療前後病人的血沉、C-反應蛋白、ANCA、白細胞計數均明顯降低,1年後追蹤19例病人仍保持緩解,6例部分緩解,僅1例因毒血癥死亡。同時上述病人伴用的免疫抑制劑和激素劑量也明顯降低(降低50%以上)。另外一組單獨應用IVIG治療的6例病人中(含3例MPA),1年後4例病人仍保持穩定。應用IVIG治療的副作用輕微,僅有少許皮疹、頭痛、關節痛,個別病人有一過性Cr增高,停藥後自行緩解。IVIG的應用劑量要大,目前尚無統一的標準,一般不低於2.0g/kg。
18.3 其他治療
目前尚處於試驗階段的治療方法有:應用抗胸腺細胞球蛋白和抗T淋巴細胞單克隆抗體治療,具體劑量及用法尚處於探討階段而無確論,對於病毒(如乙肝病毒)引起的血管炎可試用干擾素治療。目前常用的有Alphy及Garma型,用法:100萬U/d肌注或300萬U隔2天肌注,療程1~3個月。
19 預後
病人可發生嚴重的低氧血癥,約12%病人因呼吸衰竭死亡。本病腎臟損害率高且症狀嚴重,腎臟受損的表現要多於肺部表現,約70%有腎功能損害,常合併腎功能衰竭而造成病人死亡,因腎功能衰竭造成的死亡率要高於呼吸衰竭。