7 概述
Gallie寰樞椎融合術用於齒狀突畸形的手術治療。 齒狀突畸形是一種少見的先天性畸形,包括齒狀突發育不良、齒狀突末端小骨、齒狀突分離及齒狀突缺如。齒狀突畸形因局部僅有韌帶組織固定於寰樞關節,使局部很不穩定,容易因外傷導致脫位而引起脊髓損傷。臨牀上可無症狀,但當受到輕微外傷時就可出現延髓或上段頸髓受壓症狀。文獻報道多爲青少年受累,表現爲肌力減弱、共濟失調、枕下部及頸部疼痛、斜頸、項肌緊張、活動受限等。有的可呈進行性四肢麻木,嚴重者出現四肢癱瘓而死亡。治療上多主張積極手術。對無意中查體發現齒狀突前後不穩定的距離小於5mm者,是否採取預防性增加穩定性的手術尚有爭議,因爲術後限制病兒的頸部活動難以使病兒及家長所接受。應將手術治療與非手術治療的利弊交代清楚,然後再做出是否進行預防性融合術的決定。對於頸部有疼痛者可先行頸託固定,未見改善者則行寰樞椎融合術。對於頸椎不穩定而產生神經根症狀者,可行枕頸融合術。對於頸髓受壓者則行寰椎後弓或樞椎椎板切除,擴大枕骨大孔,切除纖維帶,以達到解除對小腦、延髓及上段頸髓的壓迫,然後行枕頸融合術。
寰樞椎融合術有多種方法,其中Gallie,Brook和Jenkins的方法最常用,Gallie方法的優點是隻有一根鋼絲通過寰椎的椎弓,但缺點是擰緊此鋼絲可引起不穩定的寰椎向後移位,最後融合在一個脫位的位置上。Brooks方法的缺點是需要在寰椎與樞椎的椎弓板下穿鋼絲,增加手術的危險性,但可抵抗旋轉、側方及後伸活動。所用鋼絲的粗細應根據病兒的年齡與椎管的大小,選擇18~22號的鋼絲。6歲以下的兒童則不能使用鋼絲固定,代之將植骨塊置於去除骨皮質的融合部位。術後使用Halo或者Minerva石膏制動。
9 禁忌症
寰椎後弓不完整者,應採用枕頸後融合術。
10 術前準備
1.頸部側位及開口正位X線片,顯示齒狀突畸形,CT檢查顯示齒狀突畸形類型。
2.MRI檢查瞭解頸髓及神經根受壓情況,進一步除外脊髓空洞症、頸髓或小腦腫瘤。
13 手術步驟
13.1 1.切口
從枕下至需要融合的下端做一中線切口(圖12.28.1.1.1-3,12.28.1.1.1-4)。
13.2 2.顯露
沿切口方向,皮內注射1∶50萬腎上腺素以幫助止血。在相對無血運的中線、肌間隔及項韌帶內向深部切開,注意不要顯露任何多於需要融合的區域,以減少融合自發延伸的機會。採取骨膜下解剖,顯露寰椎後弓和C2椎弓板,用刮匙去除C2的肌肉和韌帶附着點,仔細地沿寰椎向外側解剖,防止損傷椎動脈和C1表面、距中線2cm以內的椎靜脈叢。顯露C1表面時,不應超過中線外側1cm。一般不需要去除C1與C2表面的骨皮質(圖12.28.1.1.1-5~12.28.1.1.1-9)。
13.3 3.植骨與固定
從髂骨嵴切取包含皮質和松質骨的骨塊,將適當大小的鋼絲攀從下向上穿過寰椎椎弓下方,將骨塊置於C2椎弓板和C1弓的表面和鋼絲的下方固定。再將鋼絲的一端穿過C2棘突,並與其自身擰緊以固定移植骨塊。也可採用Fielding改良鋼絲固定植骨塊的方法(圖12.28.1.1.1-10)。