中醫·咯血
咯血(hemoptysis[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.)爲證名[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1239.。是指以咯血爲主要表現的疾病[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.。見《儒門事親·咯血衄血嗽血》。
咯血的症狀
咳嗽而出血,痰少血多,或大量咯吐鮮血的表現[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1239.。
《赤水玄珠》卷九:“咯血者,喉中常有血腥,一咯血即出,或鮮或紫者是也,又如細屑者亦是也。”
咯血的病因
因腎虛陰火載血上行,或心經火旺血熱妄行所致[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1239.。
《張氏醫通·諸血門》:“咯血者,不嗽而喉中咯出小塊,或血點是也。其證最重,而勢甚微,常咯兩三日即止。蓋緣房勞傷腎,陰火載血而上。亦有兼痰而出者,腎虛水泛爲痰也。”
咯血的辨證分型
咯血·燥熱傷肺證
咯血·燥熱傷肺證(hemoptysis with syndrome of dryness-heat injuring lung[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.)是指燥熱傷肺,損傷肺絡,以喉癢咳嗽,痰中帶血,口乾鼻燥,或有身熱,舌紅少津,苔薄黃,脈數等爲常見症的咯血證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.。
咯血·肝火犯肺證
咯血·肝火犯肺證(hemoptysis with syndrome of liver fire invading lung[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.)是指肝火犯肺,迫血妄行,以咳嗽陣作,痰中帶血或純血鮮紅,胸脅灼痛,煩躁易怒,頭脹頭暈,口苦,舌紅,苔薄黃,脈弦數等爲常見症的咯血證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.。
咯血·痰熱壅肺證
咯血·痰熱壅肺證(hemoptysis with syndrome of phlegm-heat congesting lung[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.)是指痰熱內壅,灼傷肺絡,以咯(咳)血量多,血色鮮紅或夾有黃痰,吐痰黃稠,胸悶胸痛,或咳吐膿血腥臭痰,心煩口渴,舌紅,苔黃膩,脈滑數等爲常見症的咯血證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.。
咯血·氣虛血瘀證
咯血·氣虛血瘀證(hemoptysis with syndrome of qi deficiency and blood stasis[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.)是指氣虛血瘀,血行脈外,以反覆咯(咳)血,血色淡紅或夾紫暗血塊,氣短胸悶,身倦乏力,少氣懶言,易汗,舌淡或有紫色瘀斑,苔薄白,脈細澀等爲常見症的咯血證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.。
咯血·陰虛肺熱證
咯血·陰虛肺熱證(hemoptysis with syndrome of yin deficiency and lung heat[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.)是指陰虛內熱,灼傷肺絡,以咳嗽痰少,痰中帶血或反覆咳血,血色鮮紅,口乾咽燥,顴紅,潮熱盜汗,舌紅,脈細數等爲常見症的咯血證候[參考資料] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.。
咯血的方藥治療
咯血治宜滋陰降火,選用沙蔘麥冬湯、六味地黃丸加牛膝,或合茜根散加減[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1239.。
偏肺熱者,可用青餅子[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1239.。
若心經火旺,痰中帶血絲,治宜清心爲主,佐以清肺化痰,可用導赤飲加黃連、丹皮、血餘、蒲黃、天冬、寸冬、貝母、茯苓,或用太平丸等方(見《血證論》)[參考資料] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1239.。
西醫·咯血
氣管、支氣管和肺組織出血,經口腔咯出稱爲咯血(hemoptysis)[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。支氣管,肺疾病、凝血功能障礙等全身疾病均可導致咯血[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。咯血量可從痰中帶血到整口鮮血,因疾病不同而異。咯血量與病變嚴重程度並不完全一致。痰中帶血常爲肺結核、肺癌早期症狀,整口咯血可見於肺部炎症、肺梗死等疾病,大量咯血則多見於支氣管擴張症、肺結核空洞、慢性肺膿腫。
大量咯血時要在保持氣道通暢的基礎上,及時吸氧並建立靜脈通道,經靜脈給予止血藥物,病情穩定後及時轉三級綜合醫院或專科醫院治療[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
咯血的病因
咯血病因複雜。常見是呼吸系統疾病和心血管系統疾病引起,也可由炎症、寄生蟲、腫瘤等多種原因引起。
咯血的臨牀表現
大量咯血時血液自口、鼻涌出,常可阻塞呼吸道,造成窒息或嚴重失血危及生命,小量咯血有時僅痰中帶血。咯血當時,可在出血部位聽到溼性囉音,有些慢性心、肺疾病患者可並杵狀指(趾),有些血液病患者有全身出血性傾向[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
1.咯血。
2.可有咳嗽、咳痰、胸痛。
3.發生窒息時,可有紫紺、煩躁、抽搐、昏迷。
4.肺部可聞及羅音。
咯血的診斷
典型臨牀表現
大量咯血時血液自口、鼻涌出,常可阻塞呼吸道,造成窒息或嚴重失血危及生命,小量咯血有時僅痰中帶血。咯血當時,可在出血部位聽到溼性囉音,有些慢性心、肺疾病患者可並杵狀指(趾),有些血液病患者有全身出血性傾向[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
輔助檢查
出凝血時間、凝血酶原時間、血小板計數等檢查有助於出血性疾病診斷;紅細胞計數與血紅蛋白測定有助於推斷出血程度,X線檢查對於出血部位、病因有一定的診斷價值[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
根據患者的病史,在排除口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血後,必要時結合輔助檢查,可以明確診斷[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
一次咯血在50ml以上,或24小時內咯血大於500ml者稱爲大咯血[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
咯血的治療方法
大咯血的處理
大咯血時需保持呼吸道通暢; 迅速建立輸液通道,補充血容量,糾正休克; 鎮靜; 應用止血藥; 輸新鮮血; 纖支鏡止血:局部用藥止血、氣囊導管止血、鐳射冷凍止血; 支氣管動脈栓塞術; 內科處理無效,則及早緊急手術; 治療原發病。
大量咯血時要在保持氣道通暢的基礎上,及時吸氧並建立靜脈通道,經靜脈給予止血藥物,病情穩定後及時轉三級綜合醫院或專科醫院治療[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
對症支持治療
精神緊張者可予鎮靜劑,地西泮2.5mg,一日3次口服[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
劇烈咳嗽者可在血咯出後,臨時給予複方甘草合劑10~20ml口服[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
大咯血者注意補充血容量,每日補液2000~2500ml[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
呼吸功能不全者,可應用呼吸興奮劑如尼可剎米0.375g、洛貝林20mg靜脈推注[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
止血治療
(1)小量咯血患者,選用一般止血藥,如:安絡血、止血敏、6-氨基已酸等。
少量咯血時可給予雲南白藥膠囊0.5g,一日3次,口服[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
(2)大咯血患者,應首選垂體後葉素,若效果欠佳或有禁忌症時,可選用酚妥拉明、普魯卡因等。
大咯血時,可積極給予以下止血藥物[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.:
1)垂體後葉素:垂體後葉素有收縮血管的作用,對大咯血有效[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
用法用量:將10單位垂體後葉索加入20~40ml生理鹽水或25%~50%葡萄糖液中,緩慢靜脈注射,一般在10~15分鐘注完。反覆咯血者,可6~8小時重複一次。咯血稍停,可用該藥10~20單位加入5%葡萄糖液500ml內緩慢滴注或10單位肌內注射,一日2次[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
2)酚妥拉明:酚妥拉明可擴張血管降低肺動脈壓、肺楔壓,減少迴心血量,起到“內放血”的作用[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
用法用量:10~20mg加入5%葡萄糖液250~500mg靜脈滴注,連用5~7天,大咯血患者可用5~10mg加入20ml 25%~50%葡萄糖液中緩慢靜推[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
酚妥拉明對垂體後葉素禁忌者尤爲適用,用藥過程中注意監測血壓[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
3)普魯卡因:普魯卡因有擴張血管、降低肺循環壓力作用,對用垂體後葉素禁忌者選用[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
用法用量:首先需作皮膚試驗,劑量爲150~300mg加入10%葡萄糖液500ml內靜脈滴注或50mg加入25%葡萄糖液40ml內,緩慢靜脈注射,一日1~2次[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
如患有高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭以及孕婦以及過去用藥後有嚴重反應者,均禁用垂體後葉素[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。用藥速度過快時有噁心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用,減慢給藥速度多可好轉[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
普魯卡因使用前做皮試,以防部分患者對普魯卡因過敏[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
酚妥拉明對垂體後葉素禁忌者尤爲適用,用藥過程中注意監測血壓[參考資料] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:78-79.。
纖微支氣管內窺鏡局部用藥止血
纖微支氣管內窺鏡局部用藥止血,可用腎上腺素或去甲腎上腺素、凝血酶等。
療效評價
1.治癒:咯血止,症狀、體徵消失。
2.好轉:咯血明顯減少,症狀、體徵改善。
3.未愈:症狀、體徵均無改善或加重。