手術名稱
肺結核肺切除術
分類
胸外科/肺手術/肺結核的手術治療
ICD編碼
32.5 01
概述
肺結核是由結核桿菌引起的慢性、傳染性疾病。肺結核的治療方法是休息療養、改善環境衛生、應用抗結核藥物及外科手術等。外科治療肺結核已有近百年的歷史，是肺結核綜合治療的重要組成部分，但外科治療應在休息療養和抗結核藥物治療的基礎上進行，只有各種方法的密切配合應用，才能達到縮短治療日程，擴大治療範圍，提高治癒效果和減少複發率的目的。
目前常用的肺結核外科治療方法有肺切除術和胸廓成形術。肺切除術能直接切除抗結核藥物不能治癒的病肺組織，以消滅傳染病竈，使患者很快恢復健康，易於接受。胸廓成形術因病肺組織仍留在體內，須繼續抗結核治療以促其治癒，術後休息治療的時間較長，部分肺組織萎陷後對肺功能有較大損害，而且體內存在的病竈，有復發或惡化的可能，故目前應用較少，但對個別不適於肺切除的患者，仍是一種可行的方法。
近年來，由於有效抗結核藥物的問世，藥物治療肺結核的效果明顯提高，需要手術切除的病例顯著減少。但對於有些患者，手術仍是必須的、有效的治療方法。
適應症
肺結核肺切除術適用於：
1.空洞型肺結核 有空洞形成的結核患者，常有咳痰、排菌或咯血，經全身抗結核治療及支持療法半年以上，空洞不閉合者，應選擇手術治療。巨大空洞，病變廣泛，肺組織破壞多，周圍纖維化，胸膜粘連固定，自行癒合的機會較少；張力性結核空洞，常因支氣管內膜結核病變而久治不愈；厚壁空洞，其內壁有較厚的肉芽組織，不易癒合；下葉肺結核性空洞，不適於進行肺萎陷手術。這些患者均爲肺切除的適應證（圖5.4.6.1-1，5.4.6.1-2）。
2.肺結核引起的支氣管擴張或狹窄 慢性肺結核常伴隨支氣管內膜結核；肺門腫大淋巴結亦可壓迫或侵蝕支氣管壁，造成支氣管狹窄或擴張，有的形成肺不張、咯血或合併感染，這些患者應施行肺切除術。
3.肺乾酪病竈 肺大塊乾酪病竈，經長期藥物治療不見吸收；直徑大於2cm的結核球，藥物不能穿透纖維組織包裹的病變；或懷疑有癌變不易鑑別者。
4.毀損肺 有廣泛而嚴重的纖維化及陳舊肺結核病變，已基本失去肺功能，而且形成肺動、靜脈短路，藥物治療無效，須進行肺切除術。
5.急性大咯血 肺結核引起的反覆持續咯血或大咯血（大於600ml/24h），常爲開放性結核空洞、支氣管擴張或肺門鈣化的淋巴結侵蝕支氣管壁損傷支氣管動脈所引起，應作急症手術。
禁忌症
1.活動性肺結核，患者全身症狀較重者屬於手術禁忌證。大量排菌，體溫、脈搏、血沉均不正常者，雖局部病變適於手術，但全身情況不宜手術。
2.年齡 兒童和70歲以上的肺結核患者，身體衰弱者，手術治療應慎重考慮。
3.呼吸功能不全的患者，特別有哮喘及重度肺氣腫者、有其他重要臟器嚴重病變（如慢性肝炎肝功損害嚴重，肝硬化，嚴重腎功不全，嚴重心血管疾病，糖尿病等）手術治療應慎重考慮。
術前準備
1.患者應做胸部X線、胸部CT及支氣管鏡檢查，進一步瞭解病變的詳細情況，（病變的範圍、內部結構、與鄰近組織和血管的關係以及支氣管腔內的變化等），以便決定手術方法和切除的範圍。
2.心肺功能檢查 術前肺功能的評估很重要。常用的肺功能臨界參考值：肺活量在1500ml以下，最大通氣量40L/min以下，時間肺活量第1秒在70%以下，通氣儲量在86%以下，選擇肺切除手術時，須慎重考慮切除的範圍。有時，須結合臨牀具體情況綜合評估，如患者活動量的大小，爬樓梯的層數、速度以及活動後的呼吸次數、脈搏、動脈血氧飽和飽和度等。準備作一側全肺切除術的患者，最好能測定分側肺功能。對於有高血壓者，應控制至理想水平。有心肌梗死者，應待其病情穩定半年以上，並無近期心絞痛發生的情況下才考慮手術治療。
3.選擇有效的抗結核藥物和抗生素 長期使用抗結核藥物，痰菌陽性者，應作結核菌耐藥試驗。有耐藥發生時，術前還應加用第二線抗結核藥物或新的抗結核藥，以確保患者術後順利恢復。空洞型肺結核及支氣管擴張者，如痰量較多或合併有繼發感染，術前應作細菌培養和藥敏試驗，並設法使痰量減少。
4.注意其他臟器疾病的治療 判斷肝腎功能不全及損害的程度，對手術成敗影響很大。對於慢性肝炎引起的肝功能不全或有腎功能不全者，應細緻檢查及治療。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常，以免術後發生併發症。
麻醉和體位
靜脈複合麻醉，氣管內雙腔插管或單側支氣管插管，以免氣管內結核播散及術中血液或痰液流入對側肺引起窒息。
體位：一般取側臥位，即患側在上，健側在下。
手術步驟
參見“肺切除術”。
術中注意要點
1.選擇全肺切除術要慎重 全肺切除術的創傷大，術後併發症多，對心肺功能的影響很大，選擇手術對象應嚴格，特別是作右全肺切除更要慎重。要求對側肺功能良好，且肺組織基本無病變，年齡不宜過大，抗結核藥物有一定療效。適應證常是毀損肺、多發慢性纖維空洞型肺結核。對一般情況差，長期應用多種抗結核藥物的患者，若對側肺臟亦有不穩定病變，病側肺雖廣泛破壞，但其下部無主要病變，而且有部分肺功能時，使用胸廓成形術可望治癒。
2.目前常採用的肺段切除爲下葉背段，左上葉尖後前段及左上葉舌段。下葉基底段的病變，即使未累及兩個以上肺段，但因解剖分段困難，一般應作下葉切除或僅留背段而作四個基底段切除。右中葉的結核病變，應作中葉切除，不作肺段切除。
3.肺結核病變累及肺外的範圍較廣泛，胸腔可能有致密的粘連，有的胸膜形成很厚的纖維瘢痕，分離粘連時，注意勿分破病竈，以免污染胸腔。此外，應避免損傷鎖骨下靜脈、奇靜脈、喉返神經、食管、肋間血管。處理支氣管時，最好使用支氣管閉合器，且用肌肉瓣包埋覆蓋支氣管殘端，避免術後發生支氣管瘻。術中注意：對肺切除之斷面滲血、漏氣要妥善處理，以免胸膜瘻的發生。肺切除術後的胸膜殘腔必須消除。否則殘腔積血、積液感染會形成膿胸，感染侵及支氣管殘端，產生支氣管胸膜瘻。因此，手術後胸膜殘腔應儘早處理，術後保持胸腔引流通暢，積氣、積液要徹底排盡，促使餘肺儘早膨脹。
4.肺楔形切除術 僅用於病竈表淺且鄰近肺邊緣的小病竈或結核瘤。
術後處理
1.術後應繼續使用有效抗結核藥物，直到各項檢查指標完全正常。還應定期複查，抗結核藥治療應在半年以上。
2.加強營養。待病情穩定，痰菌轉爲陰性後逐漸增加活動。
併發症
1.支氣管胸膜瘻 爲最嚴重而致命的併發症，其發生率約爲1%～3%；常見於右側較重的肺結核病變，其原因可能爲術前未能控制痰菌陽性或多種細菌感染，有糖尿病或有過胸部放射治療史。
2.膿胸 對肺斷面的滲血、漏氣要處理好，殘存於胸腔內的積液應排除徹底。早期發現胸內感染時，及時處理，應用足量廣譜抗生素。
3.結核播散 多發生在術後早期，主要是大量的結核菌陽性的痰外溢引起。應注意術中操作輕柔，減少擠壓病肺。採用先處理支氣管，後處理肺血管的方法，有助於減少結核的播散。