恥骨後膀胱外前列腺切除術
手術圖解
⑴恥骨後膀胱前顯露前列腺
⑵縫扎前列腺靜脈叢，切開前列腺包膜
⑶向上、下分離包膜
⑷手指伸入分離腺體
⑸分離兩側葉
⑹剪斷前列腺尖部尿道
⑺切除殘留腺體
⑻楔形切除膀胱頸後緣，擴大膀胱頸口
⑼將導尿管氣囊置入腺窩
⑽縫合前列腺包膜
⑾縫合前列腺包膜外組織
⑿鹽水充滿氣囊導尿管後縱切面觀
圖1 恥骨後膀胱外前列腺切除術
適應證
1.前列腺增生引起膀胱頸部機械性梗阻，經非手術治療無效者。
2.殘餘尿量超過60ml。
3.由於梗阻誘發憩室或結石，腎及輸尿管積水者。
4.由於梗阻引起慢性或反覆發作的泌尿系感染。
術前準備
1.病人多爲老年人，全身情況較差，且常伴有其他疾病（如高血壓、心臟病及糖尿病等），因此術前對病人全身情況必須作全面而細緻的檢查和估計。除一般體格檢查外，應特別注意腎臟功能的測定（如血非蛋白氮、co2結合力及酚紅試驗等）。此外，尚需多次測定血壓，檢查眼底、心電圖、胸部透視及肝功能。有腎功能不全者，應引流膀胱，待腎功能好轉後手術。
2.術前病人常合併泌尿系感染，導尿可以改善上述情況，但長期留置又可引起感染。爲了減少術後傷口感染，術前數日可服抗生素，術前半小時可用抗菌溶液沖洗膀胱。常用的抗菌溶液爲1∶2000呋喃西林、1∶5000高錳酸鉀。膀胱洗淨後，用沖洗溶液充滿。
3.膀胱鏡檢查，可直接觀察膀胱狀況、前列腺肥大的類型和膀胱有無其他合併症（如結石、憩室等），但不需術前常規施行。
4.前列腺切除前，爲了防止睾丸炎，一般先行雙側輸精管結紮術。
麻醉
若病人情況良好，多采用硬膜外麻醉或腰麻；也可採用全麻。
手術步驟
1.體位 仰臥位，頭稍低，兩腿略分開。
2.切口 自臍下2cm處開始，向恥骨上緣作一長8～10cm縱切口。將腹直肌及錐狀肌向兩側拉開。
3.顯露前列腺 用包溼紗布的手指將腹膜反折向上推開，也可用紗布鉗夾紗布球將恥骨與前列腺間的脂肪從恥骨前列腺韌帶推開，以顯露前列腺的前面及前列腺前靜脈叢。推開時，應避免損傷恥骨聯合旁及前列腺前靜脈叢[圖1 ⑴]。
4.切開前列腺包膜 在前列腺兩旁各塞紗布一條，以固定和墊起前列腺體。用小彎圓針及黑細絲線，沿膀胱頸及其下1.5處分兩排穿過前列腺包膜，結紮前列腺靜脈叢的各條靜脈，然後在兩排結紮線之間切斷血管。
在兩排結紮線之間，離膀胱前列腺交界1cm處，作一長3～5cm橫切口，切開前列腺包膜，直達腺體。包膜上出血點，用細絲線縫扎[圖1 ⑵]。
5.切除前列腺 止血後，用彎剪刀在切口內上下兩端分離[圖1 ⑶]，再用右手示指伸入腺體和包膜之間，分離腺體尖部、兩側葉及膀胱頸部。腺體尖端部的尿道用剪刀剪斷或捏斷[圖1 ⑷～⑹]，將腺體自切口取出。隨後，用熱鹽水紗布填入腺窩內壓迫止血，仔細檢查切除的腺體是否完整。
6.切除殘留腺體，探查膀胱 10分鐘後，取出紗布，檢查出血點，以長止血鉗夾住，用細腸線結紮。複查腺窩內，如有殘留腺體，應用剪刀剪除[圖1 ⑺]。再將手指經膀胱頸伸入膀胱探查，如有結石，則用取石鉗取出。
7.楔形切除膀胱頸後緣、擴大膀胱頸口 若膀胱頸口過份狹小，不能容示指通過，爲防術後發生排尿不暢，可在膀胱前列腺交界的後緣做楔形切除，切口邊緣用腸線連續縫合，以擴大膀胱頸口[圖1 ⑻]。
8.將導尿管氣囊置入腺窩 由尿道插入20～24號30ml容量的氣囊導尿管（選用的氣囊大小應根據前列腺的大小），氣囊必須置於腺窩內，導尿管尖端伸入膀胱內[圖1 ⑼]。
9.縫合包膜 用1-0號鉻制腸線間斷縫合前列腺包膜切口6～7針[圖1 ⑽]；如裂口較大也可連續縫合，再在縫線之上，作數針加強縫合。然後，用絲線將前列腺包膜外組織間斷縫合[圖1 ⑾]。
10.鹽水充滿、拉緊氣囊導尿管將生理鹽水30ml注入氣囊後拉緊導尿管以壓迫腺窩止血。然後，用溼熱生理鹽水經導尿管沖洗膀胱，將小凝血塊沖洗乾淨，直至迴流液清晰或稍帶淺紅色爲止[圖1 ⑿]。
11.縫合切口 取出前列腺兩旁的紗布，用溫生理鹽水沖洗傷口，恥骨後間隙置香菸引流，然後逐層縫合。
術中注意事項、術後處理
同恥骨上經膀胱前列腺切除術。