5 分類
耳鼻喉科/中耳手術/耳源性併發症的手術治療
7 概述
巖錐炎系中耳、乳突炎症擴展至顳骨巖部氣房引起的化膿性炎症。巖尖部約30%爲氣化型。氣化的顳骨主要有前、後兩組氣房伸展到巖尖，後組自上鼓室和鼓竇繞過半規管上方或後方到達巖尖，前組從下鼓室和咽鼓管經過耳蝸底轉或鼓岬與頸動脈之間進入巖尖，這些氣房系統通道在正常顳骨及有病變顳骨上不一定存在。當中耳乳突炎症侵入岩尖部，氣房氣化不良者的病變爲骨髓炎，氣化良好者可使氣房間隔破壞形成膿腫，如穿破巖尖，可引起腦膜外膿腫或腦膜炎，如穿破至鼓室、鼓竇，可形成瘻道，若向下發展，可致咽側、咽後膿腫。急性巖錐炎可與急性中耳乳突炎同時發生，但其症狀常於中耳乳突炎後或乳突手術後數日到數週出現。臨牀症狀主要因同側第Ⅴ腦神經受激惹和第Ⅵ腦神經受壓所致，表現爲劇烈頭痛，顳深部及眶後疼痛，角膜感覺過敏或遲鈍，眼球不能外展或發生複視，稱爲Gradenigo綜合徵；間有面肌軟弱、輕度眩暈及膿毒血癥症狀。慢性中耳乳突炎在乳突手術後持續大量流膿並有頭深部及眶後刺痛者，應疑及此病。巖部X線攝片或CT，顯示病側巖部緻密度增加或骨質破壞，有助於診斷。多數病人經抗生素治療、單純乳突切開術或乳突根治術擴大通向巖尖通道，使引流通暢，即可痊癒；少數經乳突手術後頭痛轉劇，並有第Ⅴ腦神經激惹症狀及複視者，應考慮施行巖部外科手術。
巖部爲一長形的三棱錐體，位於顱底，位置深在，特別巖尖部解剖複雜。早在1930年Kopetsky和Alamour、1931年Eagleton就描述了巖部膿腫的引流技術；不久，Frenckner、Ramadier及Farrior又進一步敘述了處理方法；1936年Lempert曾從耳蝸與頸內動脈之間進路做巖尖切除術；其他有從顱中窩和硬齶、斜坡進路到達巖尖，但術野過窄，止血困難；枕下進路暴露巖尖也差，還有牽拉小腦或切除小腦外1/3的缺點。乳突徑路的巖錐切除術具手術進路短、術野暴露好的優點。此處重點介紹Lempert-Ramadier巖部切除術。巖部切除術（petrosectomy）是開放巖錐氣房，將巖部、特別是通向巖尖部的膿腫引流、病變氣房清除的一種手術方法，目的是在不損傷迷路及面神經的情況下清除巖部病變氣房。引流膿液，防止感染向顱內、外擴展（圖9.2.4.2-1）。
8 適應症
巖椎炎巖部切除術適用於：
1.急性化膿性中耳乳突炎出現劇烈顳深部頭痛、眶後痛，或伴複視、第Ⅴ腦神經激惹症狀、迷路刺激症狀，巖部X線攝片或CT掃描顯示骨質密度增加或骨質破壞者。
2.乳突手術後術腔膿液增多，並有顳深部頭痛、眶後痛，或伴複視、第Ⅴ腦神經激惹症狀、迷路刺激症狀者。
4.迷路周圍炎並有巖錐炎者。
9 禁忌症
急性化膿性中耳乳突炎併發急性巖錐炎、未經抗炎治療及乳突手術引流者，不宜直接做此手術。
10 術前準備
1.靜滴抗生素，以控制感染。根據病人全身情況予以輸液等對症處理。
2.剃去術側耳周5cm區域的毛髮，女病人應將頭髮結辮、梳向對側。清潔及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮膚。
4.術前半小時口服異戊巴比妥納0.1～0.2g或苯巴比妥0.06～0.09g。全麻者按全麻常規準備及用藥。
5.術前仔細閱讀X線或CT片，瞭解乳突氣化程度、骨質破壞情況及乙狀竇位置等。
11 麻醉和體位
宜用全身麻醉，切口加用局麻，局麻以神經阻滯麻醉爲主，切口及其周圍局部浸潤麻醉。局麻：藥物常用1%～2%利多卡因或2%普魯卡因加1‰腎上腺素適量（1ml加1滴）。
1.於外耳道四壁骨與軟骨交界處皮下注射，深達骨膜，慢慢浸潤到鼓環，以皮膚發白爲度，阻滯麻醉耳顳神經內外支及迷走神經耳支。
2.於耳廓附着部後方約1～1.5cm處相當於耳後切口上、中、下3點刺入，依次向上、下方皮下及骨膜下注藥，再於乳突尖與耳垂後溝連線的中點以及乳突後緣分別皮下注藥，阻滯麻醉耳大神經及枕小神經耳支，見本卷解剖部分。
12 手術步驟
12.1 1.單純乳突切開術或乳突根治術
根據中耳乳突炎病變程度及範圍，選用耳後或耳內切口，行單純乳突切開術或乳突根治術，做到乳突“輪廓化”，充分暴露乳突腔和（或）鼓室內壁的結構及標誌。
用電鑽磨薄鼓室、鼓竇及乳突蓋、顱中窩骨板、乙狀竇骨壁及乙狀竇前的顱後窩硬腦膜板，仔細檢查骨板有無病變，必要時除去部分骨板，暴露、探查硬腦膜（圖9.2.4.2-2）。
12.2 2.清除迷路周圍後組氣房
用小刮匙暴露、探查各系統通往巖尖的氣房（圖9.2.4.2-3）。①清除前半規管與顱中窩硬腦膜板間的氣房，向內可達巖尖上部，注意避免損傷從內耳道至膝神經節的面神經；②經外半規管上方、前半規管後方的一組氣房，向內與巖上竇平行進入內耳道，有時可達巖尖；③經前半規管弓擴展至巖尖；④經後半規管下方、頸靜脈球上方、面神經垂直段後方的氣房，由內耳道下方至巖尖；⑤經上鼓室抬起顱中窩硬腦膜，檢查有無硬腦膜外膿腫。
12.3 3.清除巖部前組氣房進入巖尖
如暴露後組氣房未找到病變骨質或膿腔，應繼續自下鼓室和咽鼓管口進入，並做“乳突根治術”。
Ramadier法是在咽鼓管口處暴露頸動脈，將頸動脈向前牽引，經頸動脈管內側進入巖尖。Lempert法是在頸動脈管、耳蝸與顱中窩間進入巖尖。
（1）在外耳道前壁做一切口，始自耳內第一切口的始端，於外耳道骨部與軟骨部交界處沿前壁向下至外耳道底部，切口轉向外0.5cm（圖9.2.4.2-4）。剝離外耳道前壁皮膚。
（2）用3～4mm鑽頭（圓鑿）除去骨性外耳道前壁，暴露伸達咽鼓管口的下頜窩骨膜（圖9.2.4.2-5）。用張口器張開下頜，使外耳道前壁軟組織被牽拉向前，有助於咽鼓管口的暴露。
（3）將鼓膜張肌從其半骨管拉出併除去。咽鼓管與鼓膜張肌半管間隔亦應除去（圖9.2.4.2-6）。用刮匙除去咽鼓管周圍小房，這時咽鼓管口全部暴露，此爲進入巖尖的主要徑路。
（4）鼓岬前方咽鼓管內壁上顯露出光滑圓形隆起，即爲骨性頸動脈管（圖9.2.4.2-7）。用小形銳刮匙或鑽石鑽頭小心除去頸動脈管的外骨壁，露出頸動脈垂直上升部，此爲施行巖錐切除術的重要標誌（圖9.2.4.2-8）。頸動脈周圍有一靜脈叢，如損傷可引起大量出血，宜即填壓明膠海綿止血。
（5）用電鑽（圓鑿）除去鼓室蓋及顴突根部、顳骨鱗部下緣部分骨質，直至緊接匙突上方膝狀神經節的平面，暴露該處顱中窩硬腦膜（圖9.2.4.2-9）。用小刮匙除去頸動脈與耳蝸及顱中窩之間的三角區骨質，顯露頸動脈的水平尖段。操作時刮匙銳利緣應揹着頸動脈，將三角區內病變組織及骨質完全除去（圖9.2.4.2-10）。自其三角腔內可見前上壁、後壁及下壁，仔細檢查骨壁，若有瘻管形成，應除去該壁，以觀察顱中窩、顱後窩及顱底病變，並可引流腦膜外膿腫。
12.4 4.術腔引流、填塞
巖錐病變完全清除後，巖錐術腔置入橡皮引流條或細碘仿紗條引流，鼓室及乳突腔內鬆鬆填入碘仿紗條，以便引流膿液。待巖錐術腔健康肉芽組織生長後，再行術腔植皮。
13 術中注意要點
1.巖錐位於側顱底，位置深在，解剖複雜，結構精細，鄰近有重要的神經、血管，因此，術前應進行屍頭解剖訓練，熟悉解剖標誌，在手術顯微鏡下細心操作。在磨除三個半規管周圍氣房時，如半規管骨壁出現藍線，提示已接近膜迷路，應即停止此處操作，以免損傷膜迷路。
前組氣房的通道是在頸動脈水平部的頭側、膝神經節的尾側和耳蝸的前方進入，並在內耳道前方通入巖尖，這個通道與頸動脈、耳蝸、面神經膝神經節及迷路段、顱中窩硬腦膜的關係十分密切，必須仔細操作，以免損傷頸動脈、耳蝸、面神經、硬腦膜等重要結構。
2.在清除巖部後組、前組氣房時，使用刮匙較安全，可鑑別系蜂窩狀和海綿狀骨炎骨質抑象牙樣健康的迷路骨囊。如需使用電鑽，宜用鑽石鑽頭，以免損傷重要結構。
14 術後處理
3.注意術後有無面癱、眩暈、噁心、嘔吐，如出現眩暈、噁心、嘔吐，檢查眼震方向、振幅、類型，並予服鎮靜劑，如地西泮（安定）2.5mg，3/d，苯巴比妥（魯米那）0.03g，3/d。若術前臨牀及檢查無半規管瘻管徵象、術中無損傷，可能因術腔紗條填塞過緊，宜及時鬆動耳內紗條。
4.術後每日更換耳外部敷料，觀察耳內滲出物情況、切口有無紅腫。術後第5～7天拆線。
5.術後第10～14天抽出耳內碘仿紗條，觀察外耳道創面肉芽面是否平滑。如滲出物多，可填入滲抗生素液紗條，每日或隔日換取。如分泌物不多，可不填塞。
6.待膿液停止、肉芽面清潔，可行術腔植皮，或待上皮自然生長癒合。
7.門診觀察至術腔完全上皮化、幹耳。以後每隔半年至1年觀察1次，清理術腔脫落上皮碎屑。