5 概述
中樞神經系統包蟲病是細粒棘球絛蟲（echinococcus granulosus）、多房或泡型棘球絛蟲（echinococcus maltilocularis or alveolaris）幼蟲（棘球蚴）引起的一種寄生蟲病。本病在我國西北、東北和西南諸省的畜牧區均有流行，其他國家如土耳其和其他畜牧國家亦有流行。累及中樞神經系統的包蟲病僅佔所有包蟲病的2%～3%，其中以細粒棘球蚴病（囊型包蟲）佔絕對多數，約佔92.68%，其他則爲多房棘球蚴病（泡型包蟲病）。據資料統計，中樞神經系統囊型包蟲病約74.76%位於顱內，25.23%位於脊椎和椎管內。
顱內囊型包蟲主要分佈在大腦中動脈供應區，依次爲頂葉、額葉、頂顳葉、顳葉、額顳葉、頂枕葉和額頂葉，其他部位如眼眶、小腦、腦室內、丘腦、腦橋、鞍內外和顱底均有報道。包蟲位於白質內，大多數爲單囊，約佔78.57%，多囊佔21.42%。直徑3～16cm不等，內囊壁薄，含生髮層，囊液清亮無色，含無數頭節；外囊較厚，似粉皮樣。CT平掃呈圓形低密度影，邊緣銳利，周圍無水腫帶。囊液的密度與腦脊液相似，通常注射對比劑不增強，但有時其包膜可顯示環狀增強，極少數包膜和囊內可有鈣化。MRI檢查發現包蟲囊壁在T1和T2加權像均爲低信號環狀影，T2加權像較T1對包蟲囊壁顯示更好（圖4.6.2-1，4.6.2-2）。
8 術前準備
1.術前必須有正確的定位診斷。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析，以便選擇合適的手術入路，爭取獲得最好的顯露，儘可能地避開顱內重要結構，增加手術的安全性和爭取良好的效果。
2.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。
3.手術當日晨禁食。
4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
10 手術步驟
1.按照術前CT或MRI提示的病變位置，做一大於包蟲直徑的皮骨瓣。兒童顱骨比較薄，有的病人包蟲囊已緊貼硬腦膜，在顱骨鑽孔和掀開骨瓣時，應注意防止撕破硬腦膜和包蟲囊壁，污染術野。
2.包蟲體積較小又遠離功能區者，在包蟲相應部位電凝皮質並切開，腦壓板分開皮質切口後，見到外觀呈粉皮樣包膜即爲包蟲囊壁，沿其周圍輕柔向深部分離，多可完整摘除而不致潰破（圖4.6.2-3）。
3.包蟲體積較大或部分接近皮質表面時，沿顯露的包蟲和皮質交界部位，以雙極電凝處理粘連及血管，再沿包蟲囊與腦組織間分離。若包蟲位於較深部位，電凝和切開腦皮質的切口應夠大，以免分離包蟲時過多挫傷腦實質。當分離到能顯露包蟲直徑時，即可不再向深部分離。此時放低病人頭位，使包蟲囊位於較低部位，用充滿生理鹽水的沖洗器，稍加用力注入包蟲囊與周圍腦組織之間。因包蟲囊與周圍膠質化的腦組織既無血管溝通又無緊密粘連，故藉助水的衝力和包蟲囊自身重力作用，包蟲囊即逐漸從囊牀分離直到從腦深部脫出（圖4.6.2-4）。此稱爲“水力漂浮分離法”，又稱爲Dowing′s technique，該技術首先由Arana-Inignez在1955年採用。我國一些醫院亦用此法。實踐證明，此方法簡明實用，相對安全，多數單囊包蟲和多囊包蟲可用該技術完整摘除。
4.穿刺抽液和包蟲囊摘除 適用於較淺部位包蟲，包蟲囊顯露後，以棉片妥善保護四周腦組織，在囊的最高點以細針頭穿刺，用空針抽出囊液。視囊液多少反覆向囊內注入適量3%過氧化化氫溶化氫溶液或3%高滲鹽水，留滯10min以殺滅殘留頭節。然後再用生理鹽水或3%高滲鹽水反覆沖洗，到抽出液見不到頭節，將囊壁仔細摘除。
5.Negovetic等曾報道腦包蟲同時侵犯顱骨和腦膜的摘除方法，其手術要點是：先做一小於包蟲直徑的骨瓣，取去骨瓣切開硬腦膜，用吸引器吸除囊內容物（圖4.6.2-5），再用10%甲醛溶液塗抹囊內壁，高滲鹽水反覆沖洗囊腔，以殺滅頭節。然後將病骨咬除直到正常顱骨，骨窗應超過包蟲直徑，切除病變硬腦膜，將包蟲囊由周圍腦組織仔細分離摘除（圖4.6.2-6）。缺損硬腦膜和顱骨予以適當修補。
6.顱內多房棘球蚴病（泡型包蟲）的發病率很低，Alinors等報道一組219例顱內包蟲僅有16例，對該類包蟲亦主張全摘除術。近年Schmid等報道用γ刀和阿苯達唑聯合治療有良好效果，術後MRI隨訪發現包蟲照射後顯著縮小。開始囊周水腫較重，3年後多囊病變和水腫以及神經症狀均顯著改善，認爲對於不能手術的泡型包蟲，γ刀是可供選擇的治療方法。
11 術中注意要點
腦包蟲獲得手術治癒的關鍵，在於完整摘除又無囊液溢漏。因爲術中囊液漏出不僅污染術野，引起過敏反應，頭節播散也不可避免，其後果將導致顱內包蟲復發。故手術自始至終都要嚴防包蟲囊破裂，如盲目穿刺，過重擠壓等都要避免。近年報道術中破裂率仍高達16.91%～25.59%。囊液漏出應立即用3%過氧化化氫溶化氫溶液或3%高滲鹽水沖洗，以損毀溢出的頭節。